Имплантаты для остеосинтеза — инструкция и характеристики

РУ: РЗН 2013/217 от 15.03.2013 · класс риска 3

Производитель: "Джангсу Джинлу Груп Медикал Девайс Ко., Лтд." (Китай)

Вид изделия: Система внутренней ортопедической фиксации, с помощью пластин/винтов, нерассасывающаяся, нестерильная

В госконтрактах 44-ФЗ: 100 контрактов, медианная цена за единицу 2 000 ₽.

Автоматически отфильтрованный фрагмент инструкции по применению (страницы, где похоже, что есть таблица технических характеристик) — не полный документ. Карточка РУ на портале Росздравнадзора →

Текст инструкции: технические характеристики

--- стр. 1 ---
УТВЕРЖДАЮ
ООО «М едицинские технологии»
А.О.Бит-Беньяминова 
2012 г.
Инструкция по применению  
изделия медицинского назначения
«Имплантаты для остеосинтеза»
2 0 1 2


--- стр. 2 ---
Инструкция по при 1иенению  
пластин для остеосинтеза
Технические характеристики продукта
Пластины разработаны в соответствии с анатомией отдельных частей скелета. Изделия 
из нержавеющей стали, используемой в медицинских целях, соответствуют сертификату 
ISO 5832.1-2007, из титана -  ISO 5832.2-1999. Среди преимуществ - высокая 
механическая прочность и хорошая биосовместимость.
Основные характеристики:
1. согласованность с морфологией скелета, тщательная регулировка, хорошая 
стабильность
2. пластины тонкие и легче закрываются мягкими тканями
3. подходят для метафизов длинных трубчатых костей, особенно вблизи сустава 
Область применения:
Применяются при ортопедических операциях для фиксации переломов метафизов костей 
и частей позвоночника.
1 . Внимательно прочитайте инструкцию по применению
2. Пред- и послеоперационное лечение и уход должны проходить в соответствии с 
признанными стандартами к терапии и технической поддержке. Оперирующий хирург 
должен быть высококвалифицированным специалистом с достаточным опытом 
подобных вмешательств.
3. Обязательно ведение регистрационных записей о состоянии пациента, которые 
включают в себя: отчет о проведении операции, послеоперационные рентгенологические 
исследования, историю болезни, регулярные обследования и наблюдение.
4. Следует учитывать состояния, которые могут привести к несостоятельности 
имплантата. Такие, как замедленное восстановление кости, резорбция кости, ослабление 
винта и т.п.
Противопоказания:
• Любые сопутствующие заболевания, которые могут ослабить фиксацию 
имплантат и/или помешать провести успешное вмешательство.
• Недостаточное количество или неудовлетворительное состояние костной ткани, 
которые делают невозможной стабильную фиксацию имплантата
• Острый или хронический, местный или системный инфекционный процесс
• Аллергия на материал имплантата


--- стр. 3 ---
Профилактика осложнений заключается в соблюдении всех требований методики 
выполнения остеосинтеза с учетом состояния костной ткани и индивидуальных 
особенностей строения кости.
Побочные эффекты и осложнения
Аллергия на металл может привести к таким побочным эффектам, как папулезная сыпь 
на коже, зуд, лихорадка.
Осложнения: повреждение нерва, инфицирование операционной раны, боль в месте 
хирургического вмешательства, ухудшение кровоснабжения, ведущее к некрозу мягких 
тканей.
Подготовка
1 . Основные положения
1.1. после вскрытия упаковки протереть изделие одноразовой хлопчатобумажной 
салфеткой
2. Подготовка к чистке
2.1. предварительная обработка перед чисткой
2.2. предварительная обработка -  необходимый этап перед чисткой. Ручной или 
машинной, и включает в себя проверку чистоты и классификацию оборудования и т.п.
3. Чистка
Изделие следует тщательно очистить перед использованием. Эта процедура выполняется 
специально обученным персоналом (ручная и/или машинная чистка, ультразвуковая и 
т.п.)
Строго следуйте инструкции производителя и используйте только рекомендованные 
химические реагенты.
После вскрытия упаковки протрите изделие одноразовой хлопчатобумажной салфеткой. 
Моющий раствор: ЗМ раствор сильно пенящегося энзима (1:150), моют со щеткой под 
водопроводной водой, деионизированной водой, методом, указанным ниже:
1) водопроводной водой смывают элементарные загрязнения
2) изделие погружают в раствор сильно пенящегося энзима ЗМ (1:150) на 10 мин при 
температуре < 40°С
3) изделие моют со щеткой под проточной водой в течение 3-5 мин.
Примечание: используйте ершик для чистки трубок и отверстий.
4)несколько раз погружают в раствор и промывают (5-6 раз по 3-5 мин)
4. Сушка
Поместите медицинское изделие в сушильный шкаф на 30-45 мин при температуре 
Ю О ^С . Перенесите изделие в чистое помещение после охлаждения. Продукт должен


--- стр. 4 ---
быть проверен специально обученным персоналом под лампой дневного света. Перед 
упаковкой изделие должно быть сухим и чистым.
5. Упаковка
5.1. после чистки изделие следует завернуть в двойную марлю размером 300X300, затем 
в хлопчатобумажную ткань 500X500, завязать хлопчатобумажной тесьмой. Стерилизуют 
в течение 6 часов.
6. Стерилизация
1). Изделия, поставляемые нашей компанией, не подвергались стерилизации.
2). Строго следуйте инструкции производителя по стерилизации.
3). Клиники, использующие данную продукцию, несут ответственность за выбор 
методов чистки и стерилизации для инактивации специфических патогенов. Следует 
учитывать отличия в методах стерилизации, упаковки и нагрузки при проверке процесса 
стерилизации.
4). Вся продукция стерилизуется паром в автоклаве (стерилизация под давлением). 
Для начальной стерилизации имплантатов используются указанные параметры. В 
клиниках, использующих данную продукцию, принимаются к рассмотрению различные 
методы стерилизации, упаковки и транспортировки. Необходимо подтвердить, что 
стандарты стерилизации соответствуют сертификату ISO 17665, и обрабатывать продукт 
в строгом соответствии к параметрам стерилизации.
Оборудование Ручной паровой стерилизатор, тип YX280A
Тип Паровая стерилизация Паровая стерилизация
Цикл Pre-vacuum Рге-vacuum
Время 20min 4 min
Температу-ра 121°С 132°С
Сушка 60min 60min
Давление пара 30 PSI (206 кРа) 30 PSI (206 кРа)
7. Требования к хранению
В стерильном контейнере, не подлежит длительному хранению после стерилизации, 
следует сразу использовать.
Примечания
1. Продукт не подвергался стерилизации, его следует очистить и стерилизовать перед 
использованием


--- стр. 5 ---
2. Продукт используется строго по показаниям
3. Продукт нельзя использовать совместно с продуктами других компаний
4. Пациенты должны следовать рекомендациям врача при выполнении упражнений для 
реабилитации, следует строго запретить преждевременное поднятие тяжестей, в 
противном случае это может привести к несостоятельности имплантата.
5. Обычно имплантат остается в теле человека, но по усмотрению врача он может 
извлекаться. В зависимости от процессов костной репарации, имплантат извлекают через 
8-12 месяцев после операции.
6. Продукт используется только один раз, после извлечения его следует уничтожить. Ни 
при каких обстоятельствах нельзя использовать продукт повторно.
7. Каждый продукт имеет уникальный серийный номер; после использования в клинике 
заполняется карта последующего наблюдения и отсылается в нашу компанию 
электронной почтой или по факсу.
8. Срок хранения -  3 года с даты упаковки.
Внимание:
1 . Чистящий раствор должен быть слабым окислителем
2. Длинные трубчаты детали и отверстия с заглушкой следует очищать с особой 
тщательностью.
3. Температура при чистке должна быть не менее 40® С.
Дополнительная информация 
Требования к лечебному учреждению:
1.1. Персонал должен обладать базовыми знаниями и опытом
1.2. Персонал должен пройти обучение
1.3. Клиника должна иметь необходимые ресурсы


--- стр. 10 ---
11. Фиксация завершена
12. Удаление соединений
1 0


--- стр. 11 ---
Инструкция по применению  
стержней для остеосинтеза
1. Необходимые инструменты для остеосинтеза стержнями
Инструменты для установки стержней для остеосинтеза: гаечный ключ, проксимальный 
аутригер, измеритель глубины, обратный молоток, рукоятка управления, направляющий 
стержень, блокирующий винт проксимального аутригера, проволочный проводник, 
блокирующий стержень обменной трубки проволочного проводника, стабилизирующий 
стержень, проводник стабилизирующего стержня, фреза с Т-образной рукояткой, спица, 
градуированный угловой троакар, шестигранная отвертка, экстрактор блокирующих 
винтов, метчик, костное сверло диаметром 6 мм, костное сверло диаметром 4 мм, 
ограничитель глубины сверления, протектор мягких тканей, U-образный 
стабилизирующий распор, рукоятка быстрой замены, блокирующий винт дистального 
аутригера, сверло диаметром 8/4, проводник для винтов диаметром 10/8, проводник для 
дрели диаметром 8/6, рукоятка-держатель стержней, гибкий стержень, проволочный 
проводник диаметром 3 мм, обтуратор, игольчатое шило, дистальный аутригер, 
блокирующий винт дистального аутригера, клещи, адаптер для винтов, гибкая головка 
развертки, олива проволочного проводника всего 39 штук.
Предоперационное планирование
Визуализация в переднезадней и боковой проекциях, по возможности, со смежными 
суставами. При тяжелых оскольчатых переломах следует принять к рассмотрению 
возможный перелом шейки. При таких переломах следует провести калиброванное 
исследование КТ или рентгенографию противоположной, неповрежденной стороны, для 
расчета длины бедренной кости.
Правильное предоперационное планирование необходимо для успешной установки 
блокирующего стержня при остеосинтезе бедра. Проводится рентгенография на 
расстоянии 36 дюймов от источника излучения, с 10-15%-ным увеличением. Точная 
длина стержня рассчитывается от верхней точки большого вертела до эпифизарной 
линии. Диаметр бедренного стержня также рассчитывается при рентгеновском 
исследовании по перешейку. При дистальных переломах важно, чтобы из двух 
дистальных винтов тот, что расположен проксимальнее, находился как минимум на 1  см 
дистальнее линии перелома. Тем не менее, точные размеры стержней и длина 
блокирующих винтов, окончательно могут быть определены только при операции. 
Хирург должен обязательно оценить наличие необычных анатомических особенностей 
по рентгеновским снимкам. При возможности, и если позволяет состояние пациента, 
переломы бедра следует оперировать в течение первых 24 часов после травмы.
1 1


--- стр. 12 ---
Репозиция перелома
В острых случаях фиксацию стержней проводят с использованием тракционного стола 
(Рисунок 1) или вытягивающего устройства. Это не только способствует репозиции 
перелома, но и обеспечивает более свободный доступ к большому вертелу. 
Рекомендуется положение лежа на спине или лежа на боку. Положение лежа на спине 
применяется при множественных повреждениях и тяжелом общем состоянии пациента.
Положение лежа на спине
- Доступ улучшается при наклоне туловища к неповрежденной стороне примерно на 25
-  Положение туловища поддерживается за счет опор, установленных на операционном
столе.
— Неповрежденная конечность укладывается на гинекологическую подставку для ног 
для лучшего доступа к травмированному бедру.
— Противотяга обеспечивается центральной стойкой, которая присоединяется к 
стандартному тракционному столу, и расположена в области промежности пациента. Во 
избежание травмы от давления, поверхность должна быть достаточно мягкой.
Тракция проводится при помощи спиц Штейнманна 4 мм, проведенных через мыщелки 
бедра насколько возможно дистальнее (Рисунок 2), во избежание контакта спицы с 
бедренным стержнем. При дистальных переломах спица проводится на уровне 
бугристости большеберцовой кости. Во избежание контаминации, предпочтительно 
проведение спиц для бедренной тяги в начале операции, до укладки пациента на 
ортопедический стол.
— Если операция откладывается по какой-либо причине, во избежание контаминации 
области перелома, лучше провести репозицию и поддерживать положение отломков при 
помощи проксимальной большеберцовой спицы, с ее заменой на бедренную во время 
операции.
Диафизарные переломы 
Для репозиции, как правило, достаточно осевой бедренной тяги.
Дистальные переломы 
Конечность отводится до тех пор, пока вид в прямой проекции не покажет нормальной 
конфигурации бедренной оси (Рисунок 3). За этим следует разгибание и сгибание в
1 2


--- стр. 13 ---
коленном суставе, пока анатомическая репозиция не будет очевидной и в боковой 
проекции.
Проксимальные переломы 
Иногда не представляется возможным устранить переднее смещение проксимального 
отломка при проксимальных переломах на тракционном столе. Для этого во время 
операции применяются дополнительные меры, что будет описано ниже.
Положение лежа на боку
Не рекомендуется при множественным травмах из-за ограниченного доступа к пациенту. 
Подготовка пациента
Должен быть обеспечен свободный доступ для усилителя изображения по всей длине 
бедренной кости в обеих плоскостях. Ногу следует побрить от верхней передней 
подвздошной ости до проксимального конца большеберцовой кости. После подготовки 
кожи, ногу укрывают таким образом, чтобы бедро было полностью обнажено от 
передней верхней подвздошной ости до дистального конца мыщелков, а также, чтобы 
был открыт участок около 15 см проксимальнее верхушки большого вертела. Спицы для 
скелетного вытяжения должны быть укрыты, но так, чтобы не мешать дистальной 
фиксации. Рекомендуется использовать прозрачную адгезивную хирургическую пленку 
с латеральной стороны.
НЕЛЬЗЯ НАЧИНАТЬ ОПЕРАЦИЮ, ПОКА НЕ ПРОИЗВЕДЕНА РЕПОЗИЦИЯ. 
Определение правильного доступа
Репозиция отломков еще раз подтверждается усилителем при помощи ЭОП. До начала 
операции анатомическую реконструкцию проводят насколько возможно бережно. 
Выполняется разрез длиной 7-10 см проксимальнее большого вертела. По достижении 
подвздошно-большеберцового тракта осуществляется гемостаз. Пальпируется верхушка 
большого вертела, точно с середины большого вертела волокна подвздошно- 
большеберцового тракта разделяются на две группы. При пальпации проверяются
13


--- стр. 14 ---
размеры большого вертела, чтобы определить точку входа по средней линии. При любой 
неопределенности, желательно выделять большой вертел, особенно при проксимальных 
переломах, для правильного доступа важно иметь четкое представление о большом 
вертеле.
Правильной точкой доступа является грушевидная ямка, рядом с ее латеральной стенкой 
(Рисунок 4), медиальнее большого вертела. Не следует выбирать точку входа слишком 
медиально во избежание повреждения бедренной артерии.
F(g.4
Грушевидная ямка открывается игольчатым шилом с ее латеральной границы, рядом с 
большим вертелом (Рисунок 5). Введение шила в грушевидную ямку контролируется 
ЭОП.
■  ■  ::v
.1.4:...
Очень важно, чтобы кончик шила находился на одной линии с осью диафиза в обеих 
плоскостях, и конечная точка входа должна регулироваться положением шила по 
отношению к интрамедуллярному каналу, а не только по анатомическим ориентирам. 
Изменение положения шила в зависимости от анатомических особенностей 
проксимального отдела бедра осуществляется поворотом рукоятки во фронтальной 
плоскости.
Введение проволочного проводника
Шило удаляется. В отверстие вводится проволочный проводник с оливой (диаметром 3  
мм) и протягивается через проксимальный фрагмент (Рисунок 6). По достижении 
проксимального конца линии перелома проводник перемещают к дистальному
1 4


--- стр. 15 ---
фрагменту. Может быть необходимым изогнуть наконечник для контроля направления 
при введении поворотом проволоки. В сложных случаях, полезно наложить зажим на 
проксимальный конец проволоки для дополнительного контроля. Проволочный 
проводник вводится под контролем ЭОП в двух проекциях. Если не достигнута 
репозиция, то проводится открытое вправление.
Во всех случаях, но особенно при дистальных переломах, положение дистального конца 
проволочного проводника с оливой имеет решающее влияние на анатомический исход 
после остеосинтеза. Следует помнить, что за проволочным проводником тем же путем 
последует расширитель и стержень для остеосинтеза. Если наконечник проволоки будет 
находиться слишком близко к медиальному мыщелку, то конец стержня будет 
находиться в этом же месте, что приведет к вальгусной деформации. Аналогично, если 
конец проволоки будет прилегать к латеральному мыщелку, то это приведет к варусной 
деформации. Эти деформации чаще встречаются при дистальных переломах, когда 
стержень на проводится автоматически по центру, с непропорциональным 
рассверливанием и удалением кортекса преимущественно с одной стороны. Проводник 
проходит точно по центру, если его наконечник находится в субхондральном слое точно 
над межмыщелковой вырезкой на середине расстояния от мыщелков (Рисунок 7).
Рассверливание
Протектор мягких тканей помещается на проксимальном конце разреза и закрепляется 
пластырем или кожным зажимом. Рассверливание обычно начинается с 9мм гибкого 
римера, который вставляется через проволочный проводник с оливой 9 (Рисунок 8).
15


--- стр. 16 ---
Рассверливание проводится с шагом в 1  мм, пока не будет достигнута кора перешейка. 
Настоятельно рекомендуется медленное рассверливание без усилия во избежание 
повышения интрамедуллярного давления. Рассверливание выполняется на 2-2.5 мм шире 
размера предполагаемого стержня. Вертельная область рассверливается до 14 мм в 
диаметре для размещения имплантата при помощи жесткого римера. Соблюдайте 
осторожность при продвижении жесткого римера.
.  К 8  .  Л д .а
Выбор стержня
Диаметр выбранного стержня должен быть на 2-2.5мм меньше, чем диаметр последнего 
использованного сверла. Длина стержня можно определить по длине свободного конца 
проволочного проводника.
Примечание: перед измерением подтвердите положение наконечника проволочного 
проводника.
Установка стержня
Пластиковая трубка-расширитель проволочного проводника вводится через оливу 
проводника (Рисунок 9), так что она пересекает место перелома. Удерживая трубку на 
месте, удаляют проволочный расширитель и вводят гладкий проволочный проводник. 
Убедившись, что наконечник проволочного проводника расположен правильно, 
пластиковая трубка удаляется для ввода стержня.
Подбирается стержень нужного диаметра и длины. Блокирующий стержень вводится в 
заднюю часть рукоятки держателя стержня, а выбранный стержень -  в держатель 
стержня (Рисунок 10).
“Г
л
ш юF i y . l O
' f  } j И ц Л \
16


--- стр. 17 ---
Стержень вращают до тех пор, пока он не встанет в правильное положение, затем крепко 
закручивают фиксирующий стержень при помощи гаечного ключа (Рисунок 11). Перед 
введением стержня важно проверить сопоставление проксимального и дистального 
отверстий для стержня и направляющего стержня. Для этого направляющий стержень 
устанавливается на рукоятке, последующие процедуры описаны под заголовком 
«дистальная фиксация» и «проксимальная фиксация». Затем вращательными 
движениями стержень проводится через проволочный проводник. В идеале, стержень 
вставляется вручную, но может понадобиться легкая резьба. Можно использовать 
обратный молоток над проволочным проводником для работы с концом блокирующего 
стержня (Рисунок 12). При проведении через область перелома рекомендуется контроль 
ЭОП. Считается, что достигнута правильная глубина при введении стержня, когда 
держатель стержня находится на уровне верхушки большого вертела (Рисунок 13). При 
некоторых дистальных переломах точная глубина введения может быть изменена. 
Следует убедиться, что нет расхождения отломков. Теперь можно удалить проволочный 
проводник. В первую очередь проводят проксимальную фиксацию.
' - - V  .  .  и ■ ■
-'i.r
V
K i3 
Fig.13 .
Проксимальная фиксация
Проксимальный направляющий стержень крепится к рукоятке держателя стержня 
(Рисунок 4). Блокирующий винт проксимального направляющего стержня вставляется в 
соответствующее отверстие и фиксируется в этом положении. Идеальная плоскость 
блокировки - 20° кпереди от фронтальной плоскости, так что поверхность дистальной 
части кости находится под прямым углом к направлению рассверливания. По 
достижении этой плоскости проводится фиксация блокирующих винтов. На уровне
17


--- стр. 18 ---
отверстий направляющего стержня выполняются два небольших разреза с последующим 
рассечением до глубины кости.
Два проводника винтов диаметром 10/8 вставляют в отверстия направляющего стержня 
и проталкивают по направлению к кости при помощи обтуратора диаметром 8 мм 
(Рисунок 15).
f U } . n
Проводник дрели диаметром 8/4 вставляют в один проводник винта и осторожно 
закручивают, пока зубчики не достигнут кости. К проксимальному концу проводника 
присоединяется сверло 4 мм и ограничитель глубины сверления. Слегка надавливают 
сверлом на кортекс в точке рассверливания. Также можно использовать спицу 
диаметром 4 мм для высверливания углубления в кости перед сверлом, для увеличения 
стабильности.
НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ СВЕРЛО ДИАМЕТРОМ 6 мм ДЛЯ ВЫСВЕРЛИВАНИЯ 
ОТВЕРСТИЙ ПОД БЛОКИРУЮЩИЕ ВИНТЫ.
Хирург проводит рассверливание латерального кортекса (Рисунок 16). По достижении 
второго кортекса рассверливание следует прекратить. Ограничитель глубины сверления 
перемещают книзу, пока он не будет находиться около 10 мм выше верхушки 
проводника дрели, и фиксируют. Это соответствует толщине второго кортекса. Теперь 
выполняют рассверливание второго кортекса. Ограничитель глубины сверления 
предохраняет ткани, окружающие кость, а также помогает определить правильную 
длину блокирующего винта.
18


--- стр. 19 ---
Сверло удаляется по проводнику дрели. Градуированный угловой троакар вводится в 
проводник винтов, так что он проходит через стержень и достигает дальнего кортекса. 
Этот троакар стабилизирует положение направляющего стержня. Не начинайте сверлить 
второе отверстие, пока не введете угловой троакар (Рисунок 17).
■ М У  л Л ‘ '-
В 1 7  F ig J7
Длина блокирующего винта, измеряемая от основания головки винта до его кончика, 
определяется по длине сверла, выступающего из проводника, за исключением 
заостренного конца. Подбирается блокирующий винт нужной длины (Рисунок 18), но 
пока не вставляется.
Аналогично высверливается второе отверстие. Длина второго блокирующего винта 
определяется, как описано выше. Блокирующий винт нужной длины вставляется во 
второй проводник винта и проталкивается через кость при помощи шестигранной 
отвертки, пока его резьба не достигнет латерального кортекса. Обратите внимание на 
круговую отметку на Т-образном ключе. Когда блокирующий винт будет полностью 
закручен, эта отметка будет находиться на 8-20 мм выше верхней части проводника 
винта. Не следует закручивать Т-образный ключ, пока не будет достигнуто это 
положение, иначе резьба не будет находиться в контакте с костью. Т-образный ключ 
закручивают по часовой стрелке с набольшим нажимом, пока отметка на рукоятке Т- 
образного ключа не достигнет верхушки проводника винта. Чтобы затянуть винт 
полностью, сделайте еще один полный поворот. Важно прекратить закручивание по 
достижении этого положения (Рисунок 19), иначе будет сорвана резьба в кости.
Троакар удаляется из первого проводника винта, и тем же способом вводится второй 
блокирующий винт. Теперь удаляются оба проводника винтов. Перед проведением 
дистальной фиксации следует провести окончательную проверку на предмет коррекции 
всех ротационных изменений и отсутствия расхождения отломков в месте перелома.
19


--- стр. 20 ---
Дистальная фиксация
Здесь может быть некоторый изгиб стержня из-за давления массы мягких тканей и 
кости. Медиально-латеральный изгиб стерлшя не имеет существенного значения, так как 
это плоскость введения стержня. Однако любой изгиб в переднезаднем направлении 
может привести к несостоятельности фиксации. Таким образом, стабилизация 
направлена на исправление переднезаднего смещения направляющего стержня и 
стержня. Дистальный аутригер обеспечивает точку крепления для стабилизирующего 
стержня, который вставляется до стержня через передний бедренный кортекс, а U- 
образный стабилизирующий спейсер корректирует расстояние и фиксацию 
стабилизирующего стержня к аутригеру.
Стадии дистальной фиксации:
Стабилизируйте направляющий стержень в нужном положении для исправления любой 
кривизны стержня.
1) выполните разрезы для дистальной фиксации, вставьте проводники винтов до кости и 
завершите процедуру
2) дистальный направляющий стержень прикрепляется к проксимальному 
направляющему стержню, и вручную крепко затягивают винты, блокирующие стержень 
(Рисунок 20). В проксимальном направляющем стержня имеются два отверстия для 
блокирующих винтов.
3) дистальный аутригер крепится к передней стороне направляющего стержня 
посередине двух дистальных блокирующих отверстий. Блокирующий винт дистального 
аутригера крепко затягивается вручную (Рисунок 21).
2 0


--- стр. 21 ---
,  .  Щ 2 1  ^  ' ■ ■ " ■  ■ '’  ^  ■ -F lg .2 1  . .
4) Проводник стабилизирующего стержня диаметром 10/8 проводится через отверстие в 
аутригере до кожи и пальпаторно центрируется посредине бедра. Отмечается точка 
соприкосновения с кожей. Производится разрез 15 мм до глубокой фасции. Затем 
мышцы продольно разделяются до кости.
5) Обтуратор вводится в проводник винтов и проталкивается до кости. Проводник 
винтов пальпаторно центрируется над серединой диафиза бедренной кости, слегка 
надавливая на направляющий стержень во фронтальной плоскости (Рисунок 22).
.....
. .  :  5 ^ 2 3
6) Обтуратор извлекается и вставляется проводник дрели диаметром 8/6. Сверло 
диаметром 6 мм водится в кость под небольшим давлением, затем рассверливается 
передний кортекс (Рисунок 23).
7) Сверло вынимается и вставляется 6мм фреза с Т-образной рукояткой. Отверстие в 
кости очищается ручной фрезой, пока не появится звук и ощущение, что наконечник
2 1


--- стр. 22 ---
соприкоснулся со стержнем. Для подтверждения контакта можно постучать по стержню. 
Затем ручная фреза вынимается.
8) Стабилизирующий стержень вводится через проводник винтов и отверстие в переднем 
бедренном кортексе до стержня (Рисунок 24), контакт подтверждается постукиванием 
кончика стержня по стержню.
ftg.24
9) U-образный стабилизирующий спейсер присоединяется таким образом, что верхняя 
ближайшая вилка вписывается в канавку вала стабилизирующего стержня. Две 
остальные вилки охватывают проводник винтов и аутригер (Рисунок 25).
Рукоятка стабилизирующего стрежня удерживается так, чтобы его наконечник 
соприкасался со стержнем. Хирург должен постоянно удерживать его в таком 
положении. Если нажимать на рукоятку слишком сильно, то можно сместить наконечник 
стабилизирующего стержня позади стержня. Этого следует избегать, иначе сверло может 
пройти позади стержня. Все, что требуется -  это легкий контакт.
Проводники винтов вводятся в каждое отверстие направляющего стержня (Рисунок 26). 
Выполняется разрез 4-5 см над точкой контакта с кожей и до глубокой фасции. Разрез 
углубляется тупым разделением подвздошно-большеберцового тракта в продольном 
направлении до кости, при этом разрез должен быть вдоль волокон подвздошно- 
большеберцового тракта.
2 2


--- стр. 23 ---
^ » 2 6
■  F)g.26
Более проксимальный проводник винта вводится до кости при помощи обтуратора 
(Рисунок 27).
Проводник сверла вставляют в этот проводник винта и аккуратно и осторожно 
закручивают, пока зубчики не достигнут кости. Сверло диаметром 4 мм присоединяется 
к проводнику дрели, а к проксимальному концу фиксируется ограничитель глубины 
сверления (Рисунок 28).
'  1 2 8 
Ra-28 ■
Хирург держит стабилизирующий стержень за Т-образную рукоятку, наконечником 
против стержня, и СОХРАНЯЕТ ЭТО ПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ 
РАССВЕРЛИВАНИЯ. Высверливается первое фиксирующее отверстие для 
проксимальной фиксации, и проводник дрели удаляется. Также можно использовать 
спицу диаметром 4 мм для высверливания углубления в кости перед сверлом, для 
увеличения стабильности.
2 3


--- стр. 24 ---
градуированный угловой троакар вводится в проводник винтов (Рисунок 29), так что он 
проходит через стержень и достигает дальнего кортекса. Этот троакар стабилизирует 
положение направляющего стержня. Не начинайте сверлить второе отверстие, пока не 
введете угловой троакар.
Ш 29
Fig.29
Теперь, когда правильное положение проводника винта поддерживается при помощи 
троакара, хирург может высвободить рукоятку стабилизирующего стержня. Длина 
блокирующего винта, измеряемая от основания головки винта до его кончика, 
определяется, как описано выше. Подбирается блокирующий винт нужной длины, но 
пока не вставляется.
При помощи прямого троакара дистальный проводник винтов продвигается к кости и 
фиксируется. Ограничитель глубины сверления возвращают в проксимальный конец 
сверла, аналогично высверливают второе фиксирующее отверстие (Рисунок 30). Длина 
второго фиксирующего винта определяется, как описано выше.
аа зо
Fig.30
Фиксирующий винт нужной длины вставляется во второй проводник винтов, с помощью 
шестигранной отвертки проводится через кость до латерального кортекса, и 
фиксируется, как описано выше (Рисунок 31).
2 4


--- стр. 25 ---
^«-*.■'.1 ' ■  * ^ - ■ ’ ''t • : 5 . -  v ''V .\ - .'\ ''^ ' V  .
W:>' '
Г ' Й 1 3 1 
^  Fig.3 1
Градуированный троакар удаляется из первого проводника винтов, и хирург снова 
должен поддерживать положение стабилизирующего стержня за рукоятку. Аналогично 
вставляют оставшийся фиксирующий винт. После чего оба проводника винтов 
удаляются. Проверяют положение отломков и винтов, проведенных через стержень, при 
помощи ЭОП или рентгеноскопии. Удаляют стабилизирующий стержень, проводник 
винтов и дистальный аутригер.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИНЫ ФИКСИРУЮЩЕГО ВИНТА 
ПРИ ПОМОЩИ ДАТЧИКА ГЛУБИНЫ
Если есть сомнения относительно правильной длины фиксирующего винта, при 
измерении после рассверливания, или если хирург не выполнил это измерение, датчик 
глубины используется следующим образом: вначале хирург должен проверить 
положение проводника винтов и его контакт с костью. Затем с датчика глубины 
удаляется крыщка.
Изогнутый конец вставляют в проводник винтов и через кость. Затем его выводят 
обратно, так чтобы изогнутый конец соприкасался с наружной поверхностью 
дистального кортекса. Правильную длину винта можно определить по верхушке 
проводника винтов. Этот датчик глубины подходит для большеберцового и бедренного 
стержней Trauson, так как его точность зависит от фиксированной длины проводника 
винтов.
УДАЛЕНИЕ ФИКСИРУЮЩИХ ВИНТОВ
Если требуется заменить фиксирующий винт по какой-либо причине в ходе операции, 
используют экстрактор фиксирующих винтов, вставляя его через соответствующее 
отверстие в направляющем стержня. Как будет описано ниже в разделе Удаление 
стержней.
ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ПРОВЕРКА
Перед удалением рукоятки от стержня, важно проверить правильность введения 
фиксирующих винтов, в прямой и боковой проекции, при помощи ЭОП или
2 5


--- стр. 26 ---
рентгеноскопии. Необходимо удостовериться, что все фиксирующие винты проходят 
через стержень, проникают в дистальный кортекс и прочно там удерживаются. 
Окончательная проверка проводится для подтверждения удовлетворительного 
положения отломков после репозиции, и что все четыре фиксирующих винта правильно 
проведены через стержень, шляпки винтов находятся на одном уровне с костью, и 
дистальные концы только выступают за второй кортекс (Рисунок 32).
'  I I I  M M I
УДАЛЕНИЕ РУКОЯТКИ И УШИВАНИЕ РАНЫ
Рукоятка удаляется после развинчивания блокирующего стержня за несколько поворотов 
гаечного ключа. После удаления блокирующего стержня и рукоятки, на конец стержня 
надевается заглушка. Обратите внимание, что заглушка стержня имеет часть без резьбы 
на конце (Рисунок 33). Это позволяет хирургу протолкнуть конец в стержня для 
правильной фиксации, избегая повреждения резьбы.
Рекомендуется обильно промыть рану физиологическим раствором для удаления всех 
остатков после рассверливания. Это позволит снизить вероятность формирования 
костных гетеротопий.
■  ■ ■ г г - ■
.  ВЗЗ "
■Rg.33
В общем, активный дренаж следует использовать только в проксимальной ране. 
Производится ушивание глубокой фасции и послойное ушивание раны. Накладывается 
компрессионная повязка и проводится эластичное бинтование ног, начиная со стоп, во 
избежание отека. Дренаж удаляется через 24-48 часов.
Послеоперационное ведение
1) Нагрузка
26


--- стр. 27 ---
Пациента мобилизируют на 1  или 2 день, после удаления дренажа. Сразу рекомендуется 
частичная нагрузка (до 15 кг) с ходунками. При стабильном переломе, нагрузку можно 
увеличить до полного веса тела, как только состояние позволит. Вес увеличивают 
постепенно, до полного веса тела, когда при рентгеновском исследовании будет 
наблюдаться костная мозоль. Большинство пациентов с переломами бедра не нагружают 
ногу полностью в течение некоторого времени из-за постоянной боли мышцах и связках, 
которые обычно повреждаются при таких переломах. Тем не менее, следует поощрять 
полную нагрузку настолько быстро, насколько это возможно. В клинической практике, 
имеется тенденция к более ранней нагрузке пациентов со стабильными переломами, чем 
с оскольчатыми.
Изометрические упражнения для мышц целой конечности следует поощрять с самого 
начала. Аккуратная мобилизация колена начинается через 4 дня, в зоне комфорта. Как 
правило, хороший диапазон движений в коленном и тазобедренном суставах достигается 
спонтанно. Активная физиотерапия для коленного сустава рекомендуется, только когда 
пациент мобилизован, без болевого синдрома, и ходит с нагрузкой на оперированную 
конечность более 50% веса тела. Слишком энергичные программы физиотерапии на 
ранних стадиях могут принести вред.
Следует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, так как это может 
привести к несращению перелома. Если перелом классифицируется как Тип 3-5 по 
Winquist-Hansen, и поэтому является нестабильным, и используется бедренный стержень 
диаметром 10 мм, разрешается только частичная нагрузка до образования костной 
мозоли.
2) ДИНАМИЗАЦИЯ
Динамизация путем удаления одной пары фиксирующих винтов не рекомендуется, как 
часть стандартной методики. Тем не менее, при задержке сращения желательно удаление 
пары фиксирующих винтов, расположенных дальше от места перелома. Состояние 
костной мозоли и механическая стабильность перелома на этот момент должны 
гарантировать, что не произойдет укорочения конечности. Можно рассмотреть этот 
вопрос в течение 4-6 месяцев после остеосинтеза.
3) Несращение перелома
Это нетипично для переломов бедра, но если случается, лечение в таком случае 
проводится по установленным принципам. При гипетрофическом несращении после 
динамизации может потребоваться только дополнительная стабилизация, и может быть 
достаточно заменить стержень на другой, большего диаметра. При атрофическом 
несращении, кроме замены стержня, может потребоваться дополнительная операция в
2 7


--- стр. 28 ---
месте перелома с возможным удалением нежизнеспособных участков кости и 
внедрением губчатого костного трансплантата.
Удаление стержней
Обычно стержни оставляются в теле человека, но возможно удаление стержней через 
18-24 месяца (по усмотрению врача) при наличии очевидных рентгенологических 
признаков сращения перелома. Можно ожидать сращение через 4-5 месяцев после 
бедренного остеосинтеза. Ситуация может отличаться при несращении или 
коррекционной остеотомии. В этих случаях следует оставить стержень как минимум на 
24 месяца. Доступ к проксимальному концу стержня осуществляется через небольшой 
разрез, нога в положении приведения. Возможно, потребуется выделение конца стержня 
от новообразованной кости. Заглушка стержня удаляется при помощи отвертки. 
Винтовой адаптер полностью закручивается на стержень. Важно не пересекать резьбу 
стержня.
Теперь удаляются блокирующие винты. Если требуется удалить блокирующие винты, 
независимо от причины (например, при динамизации или удалении стержня, или когда 
неправильно подобрана длина винта), используют экстрактор блокирующих винтов 
следующим образом: экстрактор вводится до головки винта и поворачивается против 
часовой стрелки. Резьба с наружной стороны головки блокирующего винта обратная, 
поэтому необходимо вставить экстрактор в головку винта и дальше выкручивать винт из 
кости. Как только из кортекса освободится часть винта с резьбой, можно вытянуть винт. 
Дальнейшее раскручивание не имеет смысла, так как часть с резьбой больше не 
находится внутри кости.
Обратите внимание, что блокирующий винт отсоединяется от экстрактора при повороте 
последнего по часовой стрелке, обычно происходит наоборот. Во время этой процедуры 
можно захватить щипцами гладкий стержень винта.
Затем стержень удаляется при помощи обратного молотка, после закручивания слайд- 
хаммера на проксимальный конец винтового адаптера (Рисунок 34). В норме, после 
заживления операционной раны, физическая активность не должна сокращаться.
28


--- стр. 29 ---
Инструкция по применению  
имплантатов для остеосинтеза позвоночника
Установка имплантатов для стабилизации поясничного отдела позвоночника
Необходимые инструменты _________________________________________________
1  ■  Прямой зонд
2. Изогнутый зонд
3. Прямой зонд с болтом
4. Детектор
5. Качающийся зажим
6. Шило
7. Отвертка (шестигранная)
8. Ротационный инвариантный рукав
9. Щипцы-зажим
10. Винтоверт с защелкой
11. Универсальное устройство для крепления винтов
12. Отвертка для Ц-винтов
13. Щипцы - стержнесгибатели
14. Прямой зажим - расширитель
15. Угловой зажим - расширитель
16. Штангодержатель
17. Зажим-штангодержатель
18. Компрессионный зажим
19. Держатель имплантата
20. Зажим для ломких винтов
21. Т-образный гаечный ключ
22. Шило
23. Сверло
Предоперационная подготовка: пациент в положении лежа на животе, или в другом 
положении, в зависимости от операции. Анатомический метод локализации дужки 
позвонка, установка винтов после рентгеноскопии и определения высоты тела позвонка, 
определяется по дужке позвонка, в соответствии с потребностями. Резекция частей 
соединения по ножке.
Шаг 1. Подготовка
2 9


--- стр. 35 ---
Установка передней цервикальной пластины для стабилизации шейного отдела
позвоночника
Необходимый инструментарий
1. Внутренний шестигранник
2. Винтоверт с защелкой
3. Кран
4. Кран
5. Направитель дрели
6. Дрель
7. Держатель пластины
8. Отвертка
9. Штанга-винтодержатель
10. Дрель
11. Ключ для пластин
12. Ретрактор Хонманна
13. Отвертка-ретрактор
14. Отвертка для установки винтов
15. Направитель дрели
16. Шило
17. Длинная кюретка для костей
18. Цервикальный ретрактор
Шаг 1 . Положение пациента и подход
Пациент в положении лежа на спине с головой в положении легкого разгибания. 
Поддержка заднего шейного отдела позвоночника в положении нормального лордоза. 
Затем хирург должен выбрать правый или левый доступ к шейному отделу 
позвоночника, после его выделения используется ранорасширитель с кремальерой для 
оптимальной визуализации. Можно использовать дистрактор тела позвонка. Стержни 
дистрактора располагают по средней линии тел позвонков, прилегающих к зоне 
вмешательства. Для выделения задней продольной связки и удаления частиц хрящей и 
дисков используются гипофизарные щипцы и кюретки.
Шаг 2. Подбор подходящей пластины
Передние шейные пластины доступны в конфигурации длиной от 22-78 мм при 
установке пластины следует соблюдать осторожность, чтобы не поцарапать поверхность 
пластины. После размещения переднего костного трансплантата, используйте щипцы
35


--- стр. 36 ---
для выбора и установки пластины подходящего размера. Убедитесь, что выбрана нужная 
длина. Длина пластины должна быть наименьшей, чтобы покрывать весь сегмент 
соединения, избегая прилегающего пространства диска. Для оптимального выбора 
пластин и винтов используется рентгеноскопия.
Шаг 3. Регулировка кривизны пластины
Пластины уже имеют заданную кривизну лордоза, анатомически подходящую для 
большинства процедур. При необходимости, можно использовать сгибатель пластин для 
оптимальной подгонки в сагиттальной плоскости. Очень важно сгибать пластину в 
указанной зоне сгиба с гладкой нижней поверхностью и уменьшенной толщиной 
поперечного сечения. Формование титановой пластины может ослабить механическую 
целостность устройства.
Для усиления лордоза, пластина помещается между долями сгибателя поверхностью 
ЗОНЫ СГИБА (планкой вверх). ЗОНА СГИБА должна располагаться центральной 
частью на нижней доле сгибателя пластин. Сгибание производится равномерно по длине 
пластины в ЗОНЕ СГИБА. Для выпрямления кифотического изгиба используется 
противоположная сторона сгибателя. Зона сгиба располагается между долями сгибателя 
(планкой вниз). Долговечность формованной пластины в условиях in vivo точно не 
определена. Пластины не следует подвергать избыточному и повторному сгибанию, а 
также сгибать более, чем это необходимо. После изменения сагиттального контура 
сгибателем, не следует сгибать пластину в обратном направлении.
3 6


--- стр. 37 ---
Шаг 4. Установка спиц временной фиксации
Используя один из держателей пластин, расположите плиту равномерно по передней 
поверхности шейного отдела позвоночника. При помощи держателя спицы временной 
фиксации установите спицу временной фиксации в отверстии пластины. Примечание: 
для спицы временной фиксации не рекомендуется предварительное рассверливание. 
После установки двух спиц временной фиксации можно провести рентгеноскопию для 
подтверждения оптимального положения и направления винтов. В это время можно 
провести дополнительно любую необходимую корректировку с повторным 
рентгеноскопическим подтверждением. Удаление мягких тканей и больших остеофитов 
может улучшить соединение пластины с костью.
Шаг 5. Подготовка отверстий для винтов
Перед рассверливанием необходимо наметить отверстия дли винтов с помощью шила. 
Для этого расположите острие шила напротив отверстия для винта на пластине и 
надавите в направлении желаемого угла для винта. Шило будет выступать из нужного 
отверстия. У шила также имеется пробивная пластина на рукоятке, если необходимо 
нанести отверстие.
3 7


--- стр. 38 ---
Шаг 6. Высверливание отверстий
Во время процедуры рассверливания может быть выбран угол для винта и произведена 
стабилизация пластины. Держатель пластины/направитель дрели можно прикрепить к 
пластине, расположив расширенный конец в латеральное отверстие для винта и 
повернув рифленую ручку по часовой стрелке.
Шаг 7. Выбор сверла
При установке данных имплантатов есть возможность установки винтов под разными 
углами в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. 
Направление винтов под определенными углами может привести к повреждению 
сосудистых и нервных тканей. В целях предотвращения таких осложнений используйте 
рентгеноскопию для подтверждения глубины проникновения сверла и направления угла. 
Также рентгеноскопия необходима для подтверждения глубины введения и направления 
угла вина. Типично винты устанавливают 5-10 градусов рострально и каудально по 
отношению к верхнему и нижнему дисковому пространству. Избегайте введения 
наивысшего винта под углом более 16 градусов, что может помешать оптимальной 
фиксации винта с эксцентриком. Длина сверла должна соответствовать глубине кости в 
точке приложения силы, с учетом размера позвонка, качества кости, диагноза и т.д. 
Возможно устанавливать сверла длиной 12мм, 14 мм и 16 мм. Цвет соответствует цвету 
винтов определенного размера.
3 8


--- стр. 39 ---
Шаг 8. Использование метчика
Передняя цервикальная пластина используется с винтами-саморезами. Поэтому 
нарезание резьбы не всегда необходимо. Однако, если для подготовки проведения винта 
необходимо нарезание резьбы, метчик с переменной глубиной можно регулировать с 
шагом 1мм, в соответствии с установкой глубины рассверливания. Длина метчика, 
выходящего за пределы защитного рукава мягких тканей, устанавливается путем 
поворота цилиндрического измерителя около рукоятки метчика в любом направлении. 
Перед использованием метчика с переменной глубиной убедитесь, что кнопка спуска 
фиксируется на месте в необходимой мере.
Примечание: установку метчика с переменной глубиной можно приблизительно 
вычислить предоперационно радиографией (КТ или МРТ) или интраоперационно после 
декомпрессии. Интраоперационная рентгеноскопия при высверливании и нанесении 
резьбы помогает последующему подбору длины винта.
Шаг 9. Введение винтов
Длина использующихся винтов для установки передней цервикальной пластины - 12-16 
мм, диаметр -  НВ 4.0. Выберите винт подходящей длины в зависимости от 
высверленного отверстия. При помощи шестигранной отвертки возьмите винт с лотка и
3 9


--- стр. 40 ---
вставьте его в пластину. Высверлите первое отверстие, если нужно, нанесите резьбу и 
вставьте винт, до конца не затягивая.
После подтверждения правильного положения пластины, высверлите отверстия, 
нанесите резьбу, если нужно, и вставьте винты в остальные отверстия. Начните с 
латерального отверстия напротив и по диагонали от первого подготовленного отверстия. 
Извлеките спицы временной фиксации и окончательно закрутите все винты в той же 
последовательности, как указано выше.
Шаг 10. Фиксация распорки
Последний этап фиксации пластины -  блокировка каждого винта в пластине перед 
фиксацией распорки. После блокировки винтов, вставьте отвертку прямо в прорезь 
распорки, передвиньте запорное устройство, держа отвертку вертикально по отношению 
к блокирующей распорке в процессе фиксации. Вращайте отверткой по часовой стрелке, 
пока блокирующая распорка не коснется кончика винта, что ощущается по 
сопротивлению, завихрение 90°
Окончательный вид
4 0


--- стр. 41 ---
Установка тораколюмбальны х имплантатов для стабилизации грудо-поясничного
отдела позвоночника из переднего доступа
Необходимый инструментарий
1  ■  У ниверсальная отвертка
2. Зажим-дистрактор
3. Отвертка-ретрактор
4. Соединитель винтов для дистракции
5. Отвертка-дистрактор
6. Шило
7. Шило
8. Зажим для винтов с отламывающейся частью
9. Направитель дрели
10. Ограничитель дрели
1 1 ■  Направитель дрели
12. Винтоверт
13. Винтоверт
14. Держатель с боковым изгибом
15. Универсальный наконечник
16. Универсальный наконечник
17. Расширитель с крючком
18. Наконечник
19. Наконечник
20. Калибр болтов
21. Кран
22. Кран
23. Винтоверт с защелкой
24. Гаечный ключ
25. L-гаечный ключ
26. L-гаечный ключ
27. Винтоверт с защелкой
28. Винтоверт с защелкой
29. Прямой зонд с болтом
30. Изогнутый зонд с болтом
31. Привод
32. Указатель уровня
33. Отвертка (шестигранная)
34. Зажим-дистрактор
35. Компрессионные щипцы
36. Гайковерт
Предоперационная подготовка: пациент в положении лежа на боку, с поддержанием 
правильной осанки. Избегайте чрезмерного давления и местных повреждений, 
вызванных параличом нерва. Открытый доступ в соответствии с требованиями 
заболевания позвоночника. В то же время следует удалить позвоночную часть костных 
разрастаний и металлические имплантаты, соединяющие части позвонков, вызывающие 
компрессию спинного мозга.
4 1


--- стр. 42 ---
Шаг 1. Установка и нанесение резьбы
По краю вертебральной линии с нулевым позиционированием (рисунок 1) при помощи 
открытого конуса ломается кортикальный слой, через прицельный конус позиционного 
рукава вырезается отверстие в теле позвонка в точке внедрения винта (рисунок 2). В 
соответствии с первой точкой определяется вторая точка и вырезается отверстие 
(рисунок 3). При необходимости можно использовать диаметром 5 мм метчик через 
прицел рукава для нанесения резьбы (рисунок 4). Используйте тот же метод для второй 
точки для винта.
Рис 1 Рис 2
Рис 3 Рис 4
Шаг 2. Установка винтов и имплантатов
Используйте торцевой гаечный ключ 2 (рисунок 5) и костный трансплантат (рисунок 6). 
Установите сферу и прокладку пазом вниз, соответственно установите винт (рисунок 7), 
необходимо выставить винт правильной длины в прокладке, как указано ниже (рисунок
8). Примечание: отверстия для винтов расположены латерально (рисунок 9).
4 2


--- стр. 43 ---
Рис 5 Рис 6
Рис 7 Рис 8
Рис 9
Шаг 3. Фиксация пластины
При фиксации пластины винтами обратите внимание: на нижней части пластины 
находится маркировка L и R для левой и правой сторон соответственно (рисунок 10). 
Стержень 10 мм и гайки внутри с поворотом после закручивания винта в ходовой гайке. 
Обратите внимание: шаровой наконечник только слегка нажимают вниз, но не 
блокируют (11).
4 3


--- стр. 44 ---
Рис 10 Рис 1 1
Шаг 4. Блокировка имплантата винтами
Открыто применяя локатор конуса сверла (рисунок 12) и шестигранный гаечный ключ 
заблокируйте винтом L конец пластины, используя стопорный винт (рисунок 13).
Рис 12 Рис 13
Шаг 5. Отдельный
Применяется открытый зажим или компрессионный зажим и торцевой гаечный ключ S = 
10 в совокупности для открытия или зажима, используется тот же метод для R конца 
пластины и стопорного винта (14).
Рис 14
4 4