Линзы контактные жёсткие газопроницаемые ортокератологические MoonLens по ТУ 32.50.41-004-01738989-2018 — инструкция и характеристики
Открытые закупки, где изделие проходит ТЗ
Сейчас открытых закупок, где изделие полностью проходит ТЗ, нет; список обновляется каждый день.
Построчная сверка ТЗ с характеристиками этого изделия и все закупки под ваши товары — в кабинете, 7 дней бесплатно.
Попробовать бесплатно
Текст инструкции: технические характеристики
--- стр. 2 --- Оглавление 1. Введение.............................................................................................................................................................3 2. Описание продукта...........................................................................................................................................3 3. Показания к применению:...............................................................................................................................6 4. Противопоказания:...........................................................................................................................................6 5. Отбор пациентов................................................................................................................................................7 6. Порядок действий при работе с пациентом.................................................................................................8 7. Рекомендации по надеванию и снятию линз.............................................................................................14 8. Режим ношения линз.......................................................................................................................................15 9. Возможные побочные эффекты....................................................................................................................17 10. Осложнения......................................................................................................................................................17 11. Условия эксплуатации......................................................................................................................................19 ПРИЛОЖЕНИЕ 1........................................................................................................................................................20 ПРИЛОЖЕНИЕ 2........................................................................................................................................................21 --- стр. 3 --- 1. Введение Ортокератология - это современный метод временной коррекции аномалий рефракции: близорукости, дальнозоркости без и/или с астигматизмом при помощи планового применения жестких газопроницаемых контактных линз обратной геометрии (ортокератологических линз). Ортокератологические линзы расчетным образом меняют конфигурацию эпителия роговицы во время сна, что ведет к изменению преломления роговицы на заданную величину и хорошему зрению во время бодрствования пациента. В отличие от традиционных корнеальных (роговичных) жестких газопроницаемых линз для дневного ношения, при применении которых форма роговицы остается неизменной, ортокератологические линзы изменяют форму роговицы путем воздействия гидродинамических сил на роговичный эпителий. Во время воздействия линзы происходит временное изменение формы эпителия роговицы, который эластичен по своей природе, без нарушения физиологических процессов, происходящих в роговице. Линза располагается непосредственно на слое слезной жидкости, покрывающем роговицу. Задняя поверхность линзы сконструирована таким образом, чтобы слой слезной жидкости был неравномерным по толщине, что ведет к возникновению разности капиллярных сил в подлинзовом пространстве, которые расчетным образом меняют форму эпителия и всей передней поверхности роговицы. Уменьщение кривизны передней поверхности роговицы в оптической зоне снижает излишнюю преломляюшую силу глаза при близорукости, что в свою очередь, приводит к повышению некорригированной остроты зрения и позволяет полностью скорректировать близорукость. После снятия линзы поверхность роговицы сохраняет вновь приобретенную форму некоторое время (24-48 часов). Для поддержания эффекта линзы следует надевать ежедневно перед сном и снимать после пробуждения. Продолжительность непрерывного ношения линз составляет 6-8 часов в сутки (во время сна). При прекращении использования линз в течение нескольких последующих дней передняя поверхность роговицы полностью возвращается к своей исходной (до начала применения линз) форме, а некорригированная острота зрения возвращается к исходному (до начала воздействия линзами) уровню. Согласно данных многочисленных клинических исследований, коррекция зрения ортокератологическими линзами значительно тормозит темпы прогрессии близорукости, что делает данный метод методом выбора для коррекции зрения у детей и подростков. Линзы назначаются и подбираются пациенту медицинским работником (врачом- офтальмологом, оптометристом) и используются пациентом во время сна в домашних условиях с соблюдением правил личной гигиены. Линзы не используются на протяжении всего последующего дня (времени бодрствования). Срок эксплуатации линз пациентом составляет не более 12 месяцев, после чего необходима замена линз. 2. Описание продукта 2.1 Технические характеристики линз Линзы контактные жесткие ортокератологические MoonLens® изготавливаются методом точения и полировки поверхностей с последующим контролем качества из следующих газопроницаемых полимерных материалов: --- стр. 4 --- Boston XO (Hexafocon A) или Boston X02 (Hexafocon B), производство компании Bausch +Lomb, Inc (США) Optimum Extra (Roflufocon D) или Optimum Extreme (Roflufocon E), производство компании Contamac Inc. (Великобритания) Paragon HDS®100 (Paflufocon D), производство компании Paragon Vision Sciences Inc. (США) Tyro 97 (Hofocon A), производство компании Lagado Corporation (США) Acuity 100 (Hexafocon A), производство компании Acuity Polimers (США) Материал для производства линз может быть, как прозрачным, так и содержать оттенки голубого или зеленого цвета. Линзы не включают в себя лекарственные средства, материалы животного и человеческого происхождения. Каждая линза поставляется нестерильной в индивидуальной пластиковой упаковке. Линза располагается непосредственно на слое слезной жидкости, покрывающем роговицу. Передняя (наружная) поверхность линзы сферична в оптической зоне, а задняя (внутренняя, обращенная к роговице) поверхность линзы сконструирована таким образом, чтобы слой слезной жидкости в подлинзовом пространстве был неравномерным, что ведет к возникновению гидродинамических сил, которые расчетным образом меняют форму эластичного эпителия передней поверхности роговицы. Для достижения такого действия в дизайне линз имеются 3 зоны: 1. Зона воздействия (оптическая зона) (варьируется при помощи параметра ВС); 2. Возвратная зона (варьируется при помощи параметра RCDv и RCDh); 3. Зона выравнивания (варьируется при помощи параметра AZAv и AZAh); Дизайн линз также включает в себя приподнятый край линзы тройного эллиптического дизайна, который плавно соединяет переднюю и заднюю поверхности линзы и обеспечивает адекватный обмен слезной жидкости в подлинзовом пространстве. Изменения формы эпителия роговицы возникают в результате разницы капиллярных сил, и как следствие, разницы давления в подлинзовом пространстве в разных зонах линзы - более плоской центральной зоне (зоне воздействия) и выступающей над роговицей, более глубокой, возвратной зоне. Зона выравнивания служит для опоры линзы на роговице и обеспечения ее правильной центрации. Рассмотрим подробно 3 основные зоны линзы: 1. Зона воздействия (оптическая зона, ВС) Внутренняя поверхность зоны воздействия имеет сферическую форму с единым радиусом кривизны (ВС, го>. Радиус кривизны этой зоны выбирается таким образом, чтобы быть больще, чем радиус кривизны центральной части передней поверхности роговицы в ее плоском меридиане. После пребывания линзы на глазу, роговица “принимает” такую же кривизну, как и у внутренней поверхности линзы, что в свою очередь, приводит к ослаблению преломляющей силы глаза. В процессе уплощения роговицы ее исходная кератометрия будет постепенно изменяться до финального ожидаемого значения, которое соответствует радиусу кривизны центральной части линзы. Данная зона описывается двумя параметрами - радиусом кривизны внутренней поверхности оптической зоны (ВС) и диаметром оптической зоны (0т или Diam). Радиус кривизны внутренней поверхности зоны воздействия изменяется в зависимости от исходной рефракции пациента (см. диапазон параметров), а --- стр. 5 --- диаметр оптической зоны остается неизменным. 2. Возвратная зона (RCD) Данная зона расположена к периферии от центральной зоны линзы и имеет математически рассчитанную сигмоидную форму, выступающую над поверхностью роговицы и плавно соединяющую эту зону с обоими соседними зонами (зоной воздействия и зоной выравнивания). Данная зона описывается двумя параметрами - шириной возвратной зоны и глубиной возвратной зоны. Ширина возвратной зоны фиксирована, в то время как значение требуемой глубины возвратной зоны (RCD) определяет специалист, осуществляющий подбор линз в зависимости от сагиттальной глубины исходной роговицы. 3. Зона выравнивания (AZA), имеет форму усеченного конуса и концентрична по отнощению к Возвратной Зоне. Эта зона рассчитана таким образом, чтобы обеспечивать тангенциально «опору» (другими словами - «опору по касательной») на поверхности периферической части роговицы. Зона выравнивания описывается двумя параметрами - углом, который образован ее поперечным сечением с горизонталью и диаметром хорды опорной зоны (см. Рис 1,2) и щириной зоны выравнивания. Ширина зоны выравнивания фиксирована, а значение требуемого угла наклона зоны выравнивания определяет медицинский работник во время подбора линз. Последний, и максимально периферически расположенный элемент линзы - край линзы - формируется в результате продолжающегося к периферии линзы отклонения неизогнутой опорной зоны до слияния с передней поверхностью линзы. Параметры края линзы в линзах заданы и не изменяются при изменении других параметров линзы. После пребывания линзы на глазу, форма роговицы меняется таким образом: радиус кривизны в миллиметрах в ее центральной (в проекции зоны воздействия) части увеличивается, тогда как в парацентральной (в проекции возвратной зоны) - соответственно уменьщается. Иными словами, преломляющая сила роговицы в диоптриях в ее центральной части уменьшается, тогда как в парацентральной - соответственно увеличивается. 2.2 Параметры линзы и диапазон изготовления: Параметр Общий диаметр (0т или Diam) Радиус оптической зоны задней поверхности (го или ВС) Толщина в геометрическом центре, (С) Глубина возвратной зоны (RCD) Угол зоны выравнивания (AZA) Значение от 9,6 до 11,4 мм с шагом 0,2мм от 6,0 до 10,0 мм с шагом 0,1 мм 0,22мм от 0,4 до 0,65 мм с шагом 0,25мм от 28° до 37° с шагом 1 ° --- стр. 6 --- Рис.1 Форма линзы и параметры в горизонтальной проекции Рис.2 Форма линзы и параметры в вертикальной проекции Линзы производятся в следующем диапазоне параметров: Радиус оптической зоны задней поверхности (ВС); от 6,0 до 10,0 мм с шагом 0,1мм Глубина возвратной зоны (RCD): от 0,4 до 0,65 мм с шагом 0,025 мм (как в вертикальном, так и горизонтальном меридианах) Угол зоны выравнивания (AZA); от 28 до 37 градусов с шагом в 1 градус (как в вертикальном, так и горизонтальном меридианах) - Обший диаметр линзы 0т: от 9,6 до 11,4 мм с шагом 0,2 3. Показания к применению: коррекция миопии (близорукости) до -7.0 дптр без астигматизма и с астигматизмом до 4 дптр у пациентов в возрасте от 6 до 60 лет; прогрессирующий характер миопии у детей и подростков; коррекция миопии у взрослых пациентов с близорукостью (миопией), которым по субъективным и объективным причинам невозможно выполнение рефракционной операции; коррекция миопии у взрослых пациентов с близорукостью (миопией), которым по профессиональным показаниям не рекомендовано носить очки и контактные линзы в дневное время: военные, спортсмены, водители, работники в задымленных или пыльных помещениях и др. 4. Противопоказания: Линзы ПРОТИВОПОКАЗАНЫ к применению в случае, когда существует любое из перечисленных состояний: 4.1 Абсолютные противопоказания: воспалительные заболевания глаза, придаточного аппарата глаза и орбиты --- стр. 7 --- кератиты в анамнезе герпетический кератит и/или герпетический конъюнктивит в анамнезе выраженный синдром сухого глаза (ксероз) дистрофические заболевания роговицы кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная краевая дегенерация роговицы выраженный нистагм - лагофтальм единственный глаз тяжелые иммунодефицитные состояния любой этиологии острые инфекционные и воспалительные заболевания организма коллагенозы злокачественные новообразования глаза и его вспомогательного аппарата значительное снижение чувствительности роговицы прием препаратов изотретиноина (в течение курса приема) психологические особенности, препятствующие безопасному использованию линз аллергические реакции поверхностей глаза или придаточного аппарата глаза, которые могут быть индуцированы ношением контактных линз или использованием растворов для контактных линз беременность, период лактации и кормления грудью аутоиммунные заболевания сахарный диабет лучевая терапия и химиотерапия до завершения лечения онкологические заболевания применение кортикостероидных препаратов 4.2 Относительные противопоказания нерегулярный астигматизм помутнения и рубцовые изменения на периферии роговицы сухость глаз, вызванная неблагоприятными условиями внешней среды, приемом медикаментов, спецификой работы состояние после эксимерлазерной хирургии роговицы эндокринные заболевания сезонная аллергия 5. Отбор пациентов Для проведения ортокератологической коррекции зрения следует выбирать пациентов, имеющих высокую мотивацию к применению данных линз для временного уменьшения миопии, а также не имеющих ранее перечисленных противопоказаний для ношения линз. Линзы предназначены для пациентов с миопией, не желающих применять средства коррекции зрения в дневное время, но нуждающихся в высоких зрительных функциях на протяжении дня. Линзы MoonLens разработаны для ночного ношения пациентами, чьи параметры рефракции и кератометрии входят в следующие диапазоны: Значения рефракции: от -0.25 до -7.00 диоптрий с астигматизмом до -4 диоптрий Первоначальная кератометрия (К): от 39 до 50 диоптрий --- стр. 8 --- Обратите внимание, что сферическая часть рефракции должна быть больше, чем астигматическая. 6. Порядок действий при работе с пациентом Работа с пациентом состоит из следующих этапов: 1. Первичное обследование 2. Анализ полученных данных и расчет параметров линз 3. Подбор и примерка линз в соответствии с расчетными параметрами 4. Корректировка и выбор окончательных параметров линз 5. Обучение правилам применения и ухода за линзами и выдача линз 6. Динамическое наблюдение за пациентом на протяжении всего срока ношения линз Каждый из перечисленных этапов является неотъемлемой частью метода ортокератологической коррекции зрения. Линзы подбираются только в условиях медицинской организации медицинскими работниками (врачами-офтальмологами, оптометристами), имеющих необходимые разрешения (лицензии, сертификаты, т.п.) на оказание медицинских услуг по диагностике органа зрения и подбору средств контактной коррекции. 6.1 Первичное обследование Первичное обследование пациента должно обязательно включать такие этапы: Сбор анамнеза (в каком возрасте появилась близорукость и темпы ее прогрессии, наличие/отсутствие миопии у родителей, образ жизни, мотивация для начала ортокератологической коррекции, наличие лекарственной или других видов аллергии, перенесенные травмы и заболевания глаз и пр.) анализ текущего средства коррекции (очки, МКЛ), исследование остроты зрения в них и степень удовлетворенности данным видом коррекции определение остроты зрения без коррекции определение объективной и субъективной рефракции биомикроскопия без и с применением виталъного красителя (флюоресцина) для исключения любых воспалительных и дистрофических заболеваний переднего отрезка глаза, а также определения стабильности слезной пленки, оценки состояния конъюнктивы и эпителия роговицы. При выявлении клинически значимого прокрашивания роговицы/конъюнктивы (2 и более балла по шкале CCLRU или шкале Эфрона) - выявитъ причину, назначить соответствующее лечение и вернуться к подбору после нормализации состояния - топографическое исследование роговицы - для получения информации о форме передней поверхности роговицы, а именно: значений кератометрии в 2 главных меридианах; форме, силе и протяженности астигматизма; значений эксцентриситета, а также для исключения кератэктазий. Дополнительно рекомендуется провести исследование аксиальной длины глаза (ПЗО) и определение диаметра роговицы. В результате первичного обследования медицинский работник должен убедиться в отсутствии противопоказаний к применению ортокератологических линз, а также --- стр. 9 --- определить 2 основных показателя, необходимых для подбора ортокератологических линз: кератометрию роговицы и значения субъективной рефракции пациента и после этого приступить к подбору линз. 6.2 Алгоритм подбора линз. Анализ полученных данных и расчет параметров линз Главными целями правильно выполненного подбора линз является: 1. Выбор такого радиуса кривизны линзы (ВС) для изменения формы подлежащей роговицы, который приведет к изменению исходной миопической рефракции глаза на эмметропическую или слабо гиперметропическую. 2. Выбор таких параметров линзы, отвечающих за конфигурацию возвратной зоны и зоны выравнивания (RCD и AZA), которые обеспечат центральное положение линзы на глазу пациента во время сна, что, в свою очередь, позволит достичь рефракционных изменений в центральной части роговицы. 3. Выбор адекватного диаметра линзы, что, наряду с правильно выбранным углом зоны выравнивания линзы (AZA), будет обеспечивать ее оптимальную центрацию на роговице. Данные цели достигаются путем изменения параметров линзы, которые описывают конфигурацию различных зон и размер линзы. Правильно подобранная линза должна соответствовать сагиттальной глубине роговицы пациента для обеспечения центрации зоны воздействия линзы и предотвращения смещения линзы в горизонтальном или вертикальном направлениях. Правильно подобранная линза должна демонстрировать на глазу достаточно выраженную зону аппланации, адекватный клиренс слезного слоя в подлинзовом пространстве в парацентральной зоне, а также правильное соответствие опорной зоны периферической части роговицы. Определение параметров линзы При помощи специальной таблицы, предоставляемой производителем линз (см. приложение 2), рассчитайте параметры линзы (ВС, RCD, AZA), используя данные кератометрии роговицы пациента в плоском меридиане и значения сферической части субъективной рефракции. Например: Данные кератометрии К: 43.25 (^180 44.25 @ 90 Данные субъективной рефракции: -3.50 -0.50 X 180 Тогда, согласно таблице, значения пробной линзы: ВС 8.6 RCD 550 AZA 33 6.3 Примерка пробной линзы Следующим этапом является примерка рекомендованной производителем линзы на глаз пациента, оценка ее оптической силы и посадки на глазу. 6.3.1 Оценка оптической силы линзы. Для достижения максималъного рефракционного эффекта, рефракция глаза в линзе должна быть эмметропической или слабо гиперметропической. Параметром, отвечающим за оптическую силу линзы, является ВС. Для определения требуемого значения ВС --- стр. 10 --- следует использовать значения авторефрактометрии в линзе (ROL), которые должны составлять от 0.00 дптр до +0.5 дптр. Изменение числового значения ВС на 1 шаг (0.1мм) увеличивает или уменьшает оптическую силу линзы на 0.5 диоптрий. При получении избыточной, плюсовой рефракции через линзу (+) следует уменьшить ВС линзы на 0.1 мм (1 шаг), а при получении недостаточной, минусовой рефракции через линзу (-), следует увеличить ВС на 0.1 мм (1 шаг) и более (при необходимости). Например, если ROL в линзе 88 575 33 = +0.75, то следует изменить ВС на 87, что приведет к ослаблению рефракции через линзу на 0.5 дптр (ROL в линзе 87 575 33 составит +0.25 дптр). И наоборот, если ROL в линзе 88 575 33 = -0.75, то следует изменить ВС на 90, что приведет к усилению рефракции на 1.0 дптр (ROL в линзе 90 575 33 = + 0,25). После оптимизации ВС проверьте остроту зрения в линзе, она должна соответствовать максимально корригированной остроте зрения пациента. Обратите внимание, что после оптимизации параметр ВС должен оставаться неизменным в процессе дальнейшего подбора. 6.3.2 Оценка посадки линзы. После определения рефракции через линзу, следует оценить положение линзы на глазу. Для визуализации посадки линзы следует предварительно окрасить переднюю поверхность глаза при помощи витального красителя - флюоресцина. Биомикроскопию проводят с применением синего кобальтового фильтра и Wratten- фильтра. Необходимо оценивать как динамическую, так и статическую посадку линзы. При оценке динамической посадки определяют подвижность линзы, ее самостоятельное центрирование и стабильность зон при моргании. При оценке статической посадки, которая проводится при широко открытых веках, определяют положение линзы на роговице, характеристики зон и соответствие размера линзы диаметру роговицы. Оценку посадки линзы всегда начинайте с оценки соответствия диаметра линзы и диаметра роговицы. Линза должна покрывать 90-95% площади роговицы и не выходить за пределы лимба ни в одном из меридианов. Флюресциновая картина (флюоресцеиновый паттерн) правильно подобранной линзы должна выглядеть следующим образом: Ношрашая Зона ^ ^ выравпннания воиеисгвнн Рис 3. Центральное положение линзы 10 --- стр. 11 --- 1. Центральное положение на роговице (см. рис 3) 2. Зона аппланации составляет 4+ мм 3. Равномерное (на 360°) кольцо возвратной зоны 4. Равномерное (на 360°) кольцо зоны выравнивания 5. Умеренно приподнятый край линзы Если линза удовлетворяет всем требованиям по оптической силе и посадке, следует переходить к следующему этапу - обучению пациента правилам применения линз и ухода за ними и к выдаче линз. В случае, если какой-либо параметр (или группа параметров) линзы по мнению медицинского работника, должны быть изменены, проводится замена линзы и ее повторная оценка. Например, если при оценке посадки линзы, она децентрирована, следует оптимизировать параметры линзы таким образом, чтобы была достигнута центральная посадка. Параметрами, отвечающими за положение линзы на глазу, являются RCD и AZA. Для оптимизации посадки линзы следует изменять только эти два параметра, ВС же должна оставаться неизменной. Ниже приведена корреляция параметров линзы и ее сагиттальной глубины: Глубже t Сагиттальная глубина 8.60 ВС .575 RCD - 32 AZA 8.6 .575 -33 >0 ВС RCD AZA 8.60 .575 1 - 34 У Первоначальная 8.60 ВС линза 8.60 .550 RCD ^----- 8.60 ВС — . 550 - 32 AZA .550 RCD -34- - 33 AZA 8.60 ВС ^ ' 8.60 ВС ^ 8.6С .525 RCD .525 RCD .5251 - 32 AZA - 33 AZA -34/ Причиной децентрации линзы является несоответствие сагиттальной глубины роговицы пациента и сагиттальной глубины линзы. Флюоресциновая картина плоской посадки линзы наблюдается, когда сагиттальная глубина линзы меньше, чем сагиттальная глубина роговицы (рис 4) 1 .Линза децентрирована вверх, либо вверх и по горизонтали 2.Зона аппланации неравномерна/не выражена 3. Кольцо возвратной зоны неравномерное 4. Кольцо зоны выравнивания неравномерное (нет прилегания на 360°) 5. Край линзы избыточно приподнят, «подтекание» слезы на 18 часах при моргании 1 1 --- стр. 12 --- Рис 4. Плоская посадка линзы Как было сказано выше, для достижения соответствия сагиттальной глубины роговицы и линзы, следует управлять 2 параметрами: RCD и AZA. RCD - основной параметр, регулирующий сагиттальную глубину, центрацию и эффективность аппланации. 1 шаг RCD изменяет сагиттальную глубину на 25 микрон (0,025мм); чем большее значение RCD, тем большая сагиттальная глубина линзы. В случае плоской посадки линзы, увеличьте RCD на 1 шаг и повторно оцените посадку линзы. Если потребуется, дополнительно оптимизируйте AZA (увеличьте или уменьшите его значение в зависимости от приподнятости края линзы). Оценку подъема края линзы проводят по ширине периферического кольца флюоресцинового свечения, ширина которого в норме должна составлять около 0.5 мм. Важно помнить, что 1 шаг AZA изменяет сагиттальную глубину линзы с шагом в 15 микрон (0,015мм). Чем больше значение AZA, тем больше сагиттальная глубина линзы. Флюоресциновая картина глубокой посадки линзы наблюдается, когда сагиттальная глубина линзы больше, чем сагиттальная глубина роговицы (рис. 5) 1 .Линза децентрирована вниз 2. Зона аппланации сужена, неравномерна/не выражена, 3 и менее мм 3. Кольцо возвратной зоны широкое, неравномерное 4. Кольцо зоны выравнивания может быть как равномерным, так и неравномерным (нет прилегания на 360°) 5. Край линзы может быть как умеренно приподнят, так и избыточно прилегать к роговице Рис 5. Глубокая посадка линзы В случае глубокой посадки линзы, уменьшите RCD на 1 шаг и повторно оцените посадку линзы. Если потребуется, дополнительно оптимизируйте AZA. При наличии у пациента лимбо-лимбального астигматизма оценка посадки линзы, а также оптимизация параметров линзы может проводиться автономно в каждом из главных меридианов роговицы. Для достижения соответствия сагиттальных глубин линзы и роговицы в главных меридианах, следует применять линзы с двумя разными значениями RCD (RCD V и RCD h) или/и двумя разными значениями AZA (AZAv и AZA h). Оценка посадки линзы и оптимизация параметров проводится отдельно в двух главных меридианах роговицы по вышеописанной методике. После оптимизации параметров линзы можно перейти к обучению пациента правилам ухода за линзами и выдаче линз. Перед выдачей линз пациент должен быть обучен: 12 --- стр. 13 --- 1) правилам личной гигиены при пользовании линзами, 2) правилам ухода за линзами (см. Раздел «Правила ухода за линзами»), 3) правилам использования линз (надевания и снятия линз), а также проинформирован о режиме ношения, возможных побочных эффектах и осложнениях при применении линз, а также о графике повторных визитов. 6.4 Динамическое наблюдение. Плановые осмотры. Рекомендуемый график плановых осмотров пациента: 1,7, 14 день, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев от начала ношения линз. Во время каждого повторного визита проведите: исследование монокулярной и бинокулярной остроты зрения бимикроскопию роговицы с применением флюоресцина - топографию роговицы А также оцените: состояние линз и контейнера пациента соответствие назначаемых параметров линз (по маркировке, нанесенной на линзу (см. Приложение 1) умение выполнять манипуляции по уходу за линзами При обнаружении децентрации линзы, прокрашивании эпителия более 1 степени, недостаточном результате коррекции зрения - рекомендуется отменить ношение линз и провести подбор заново по ранее описанному алгоритму. Таблица 1. Возможные проблемы при подборе линз и методы их устранения Проблема Возможная причина Решение Недостаточный апикальный клиренс • Избыточная толщина слезы в зоне аппланации (зоне воздействия) • Уменьшите RCD • Уменьшите AZA Латеральная децентрация • Недостаточная сагиттальная глубина • Недостаточный диаметр линзы • Увеличьте RCD • Увеличьте AZA • Увеличьте общий диаметр линзы Точечное поверхностное прокрашивание роговицы • Неадекватная сагиттальная глубина линзы • Отложения на линзе • Увеличьте RCD • Увеличьте AZA • Очистите или замените линзы Недостаточная подвижность линзы • Избыточная сагиттальная глубина линзы • Уменьшите RCD • Уменьшите AZA • Уменьшите общий диаметр линзы Перекоррекция • Избыточное воздействие линзы • Уменьшите ВС Недокоррекция (зона аппланации выражена) • Недостаточное ВС • плохая центрация линзы • Увеличьте ВС • Увеличьте RCD (если нужно) • Улучшите центрацию - увеличьте AZA 13 --- стр. 14 --- Недокоррекция (зона аппланации не выражена) • Избыточная сагиттальная глубина линзы • Уменьщите RCD • Уменьщите AZA Глубокая посадка линзы/отсутствует подвижность • Возвратная зона слишком глубокая • Избыточный диаметр линзы • Уменьшите RCD • Уменьшите диаметр Плоская посадка линзы/избыточная подвижность • Недостаточная глубина возвратной зоны • Недостаточный диаметр линзы • Увеличьте RCD • Увеличьте AZA • Увеличьте общий диаметр линзы Смещение линзы вверх при наличии выраженной аппланации • Недостаточная опора линзы на периферии • Недостаточный диаметр линзы • Увеличьте AZA • Увеличьте диаметр Смещение линзы вниз при наличии выраженной аппланации • Избыточное прилегание линзы на периферии роговицы • Избыточный диаметр линзы • Уменьщите AZA • Уменьщите диаметр «Круги светорассеивания» в вечернее время • Недостаточная зона аппланации вследствие избыточной сагиттальной глубины линзы • Плохая центрация • Уменьщите RCD • Увеличьте диаметр Царапины на линзах «Запотевание» линз • Линзы загрязнены • Несоблюдение правил очистки и дезинфекции линз • применение средств для снятия макияжа, содержащих масло • См. Раздел «Правила ухода за линзами» Индуцированный роговичный астигматизм • Плохая центрация • Недостаточный диаметр линзы • Недостаточная глубина возвратной зоны • Оптимизируйте посадку • Увеличьте диаметр • Увеличьте RCD Недостаточная острота зрения в линзе • Плохая центрация • Ощибка в выборе ВС • Оптимизируйте посадку • Проверьте овер-рефракцию и ВС линзы 7. Рекомендации по надеванию и снятию линз Проинформируйте пациента о том, что надевание и снятие линз следует проводить за столом, в хорошо освещенном помещении. Запрещается надевать или снимать линзы в ванной комнате, туалете, в транспорте или любых других неприспособленных для этого местах. Перед надеванием линз следует тщательно вымыть руки под проточной водой с мылом. Если пациент не уверен в качестве воды, рекомендуется использовать бутилированную или кипяченую воду. Запрещается использовать грунтовые воды (скважина, колодец и т.д.) для мытья рук перед надеванием линз, так как это значительно увеличивает риск инфицирования глаз. Прежде чем прикасаться к линзам, следует убедиться, что на руках и пальцах нет инородных тел и материалов, так как после надевания линз это может привести к потенциальным повреждениям поверхностей глаза 14 --- стр. 15 --- или век. Также, перед надеванием линз нужно убедиться, что на линзе отсутствуют механические повреждения (царапины, сколы), а также отложения на поверхности линзы любой природы. При обнаружении вышеперечисленных повреждений следует прекратить применение линз и сообщить о данной проблеме медицинскому работнику. При снятии линз, нужно убедиться, что линза свободно двигается на поверхности глаз при моргании, что является залогом безопасного ношения линз длительное время. Если отсутствие подвижности линзы сохраняется. Вы должны немедленно проконсультироваться у своего доктора-офтальмолога. Если такой возможности нет. Вы должны обратиться к любому другому врачу-офтальмологу в экстренном порядке. Надевать и снимать линзы следует согласно методике, рекомендованной медицинским работником. 8. Режим ношения линз Линзы разработаны для ношения во время сна (ночное время) с последующим прекращением ношения линз на протяжении всего следующего дня (дневное время). Линзы следует надевать ежедневно в вечернее время перед сном и снимать утром после пробуждения. Для достижения требуемого рефракционного эффекта продолжительность непрерывного ношения линз должна составлять 6 - 8 часов в сутки. После снятия контактной линзы, роговица сохраняет свою измененную форму на большую часть времени бодрствования. Следует помнить, что ношение линз в продленном режиме (пребывание в линзах более 10 часов) представляет повышенный риск для здоровья глаз. Для поддержания требуемого зрения линзы следует применять регулярно (каждую ночь) для поддержания измененной формы роговицы, если другой режим ношения не предписан медицинским работником, иначе близорукость вернется к своему исходному (до начала лечения) уровню. В случае, если применение линз по любым причинам было прекращено на 1 и более ночь, некорригированная острота зрения пациента вернется к своему исходному (до начала применения линз) уровню в течение последующих нескольких дней и пациенту могут понадобиться дополнительные средства коррекции зрения в этот период. Нарушение режима ношения линз может негативно отразиться на ряде зрительных потребностей в течение суток (например, вождение в ночное время), колебаниях в остроте зрения в течение дня и др. При наличии у пациента острых респираторных заболеваниях или инфекций верхних дыхательных путей ношение линз запрещается до полного выздоровления. Правила ухода за линзами Уход за линзами включает в себя механическую очистку и дезинфекцию линз. Для этого следует применять универсальные многофункциональные растворы, предназначенные для ухода за жесткими газопроницаемыми линзами, разрешенные к применению на территории РФ. Механическая очистка необходима для удаления отложений с поверхности линзы, а дезинфекция линз необходима для уничтожения болезнетворных возбудителей. Линзы должны быть очищены механически от отложений сразу после их снятия с поверхности глаза. Для механической очистки, линзу следует положить на слегка 15 --- стр. 16 --- согнутую ладонь наружной (выпуклой) стороной вниз, налить небольшое количество раствора, и затем, указательным пальцем другой руки очистить линзу круговыми движениями, прилагая небольшое усилие. Предупредите пациента о том, что во избежание повреждения линзы нужно касаться линзы только подушечками пальцев и избегать контакта линз с ногтями. После проведения механической очистки линзу следует ополоснуть линзу раствором. Далее, для дезинфекции линз, линзы помешают в контейнер с раствором на тот срок, который указан производителем раствора в инструкции. Необходимо следовать инструкциям по применению, прилагаемым к каждому виду раствора. Несоблюдение предписанной в инструкции процедуры применения раствора может приводить к развитию серьезных осложнений со стороны глаз. Во время процесса дезинфекции линзы должны быть полностью погружены в раствор. Перед помешением линз в контейнер, следует залить в него свежую порцию раствора, а после извлечения линз - слить из контейнера бывший в употреблении раствор и не использовать его повторно. Запрешается использовать слюну, водопроводную воду или любой другой раствор (кроме рекомендованного) для смачивания или увлажнения линз. Также, пациенту запрешается самостоятельно менять один раствор на другой, если это не было согласовано с медицинским работником. Для процедуры дезинфекции линз рекомендуются только химические растворы по уходу за линзами. Использование систем для дезинфекции линз, основанных на воздействии тепла (температурное воздействие) может привести к повреждению или деформации линз. Нарушение рекомендованного режима ухода за линзами может привести к недостаточной очистке линз и повышать риск развития осложнений. В случае использования медицинским работником линз в качестве диагностических, для их безопасного многократного применения, необходимо следовать следуюшим рекомендациям (согласно международного стандарта «Уход за диагностическим набором контактных линз» ISO 19979;2018[Е]): проведите механическую очистку линзы и затем ополосните ее многофункциональным раствором перед каждым надеванием линзы, осмотрите линзу и убедитесь, что она не повреждена (отсутствуют сколы, царапины, пр.) наденьте линзу, оцените оптическую силу линзы и посадку линзы задокументируйте данные, полученные при использовании диагностической линзы после снятия линзы, повторно проведите механическую очистку линзы после механической очистки проведите процедуру дезинфекции линзы с применением пероксидной системы (содержащие 3% перекись водорода, Н202) с временем выдержки линз в растворе согласно рекомендации производителя пероксидной системы, но не менее 3 часов после проведения дезинфекции поместите линзу в контейнер и верните в диагностический набор в случае, если линза была надета на инфицированный глаз, ее следует уничтожить после примерки 16 --- стр. 17 --- 9. Возможные побочные эффекты Проинформируйте пациента о том, что при применении линз возможно развитие следующих нежелательных побочных эффектов: В период бодрствования (при отсутствии линзы на глазу) ощущение боли или дискомфорта в глазу; ощущение пощипывания, жжения, зуда (раздражения); чувство инородного тела в глазу; избыточное слезотечение; покраснение глаз; снижение четкости изображение (плохая острота зрения); «затуманенное» зрение, радужные круги или «гало» (свечения) вокруг объектов; повышенная чувствительность к свету (фотофобия). Во время сна (при нахождении линзы на глазу): выраженное ощущение боли, рези. При возникновении выщеперечисленных состояний следует немедленно прекратить ношение линз и обратиться к врачу-офтальмологу за профессиональной идентификацией проблемы и получения рекомендаций, и, если потребуется, соответствующего лечения во избежание развития более серьезных повреждений глаз, таких как помутнение роговицы, рубцы роговицы, слепота или потеря глаза как органа. 10. Осложнения Согласно данным многочисленных клинических исследований, применение ортокератологических линз является эффективным и безопасным методом коррекции зрения и по частоте возникновения осложнений не превосходит уровень осложнений при коррекции зрения мягкими контактными линзами. Возможные осложнения при применении ортокератологических линз следует разделять на следующие группы: Рефракционные: индуцированный астигматизм недокоррекция гиперкоррекция «гало» и «глэр» эффекты, связанные с недостаточным диаметром оптической зоны Причиной возникновения рефракционных осложнений является неправильно выполненный подбор линз и децентрация линз. Для устранения данного вида осложнений следует отменить ношение линз на 7-10 дней и провести повторный подбор линз для достижения центральной посадки линзы. Эпителиопатии роговицы При ношении ортокератологических линз возможно развитие эпителиопатии роговицы, которая в зависимости от срока возникновения и степени выраженности требует различной тактики ведения пациента. Различают: ранние (транзиторные) эпителиопатии - возникают в течение первых 5-7 дней ношения линз; при выраженности не более, чем 2 балла по шкале Эфрона 17 --- стр. 18 --- являются вариантом нормы и следствием естественных адаптационных процессов в эпителии роговицы; расцениваются, как клинически не значимые и не требуют отмены линз или назначения лечения. При выявлении эпителиопатии 3 и более балла по шкале Эфрона, следует отменить ношение линз до полного исчезновения роговичного прокрашивания и назначить корнеопротекторную терапию. поздние эпителиопатии - возникают после 1 и более месяца ношения ортокератологических линз. Наиболее частой причиной возникновения поздних эпителиопатий является нарушение пациентами режима ухода и правил эксплуатации линз (загрязненные линзы, и т.д.), а также - возникновение или обострение системных заболеваний. Также, к возникновению поздних эпителиопатий может приводить децентрация линзы вследствие неправильно выполненного подбора. При выявлении эпителиопатии со степенью выраженности 3 и более балла по шкале Эфрона, следует отменить ношение линз, назначить корнеопротекторную терапию, установить и по возможности устранить причину возникновения эпителиопатии (повторно обучить пациента правилам эксплуатации линз, при необходимости оптимизировать посадку линзы, и т.д.) Кератиты Инфекционные кератиты Инфекционные кератиты при ношении ортокератологических линз развиваются при наличии 2 условий: нарушение целостности эпителиального покрова роговицы, и как следствие, нарушение его барьерной функции (эпителиопатии 3 и более баллов по шкале Эфрона, травматические эррозии роговицы, и пр.) наличие инфекционного агента (нарушение правил гигиены, применения и ухода за линзами) Основными возбудителями микробных кератитов при ношении линз являются синегнойная палочка (Pseudomonas Aeroginosa) и акантамеба (Acanthamoeba), а также вирусы, грибы (реже). Клиническими проявлениями кератита являются боль, резь, светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, отделяемое из конъюнктивальной полости, снижение зрения. При появлении вышеперечисленных симптомов пациент обязан: прекратить ношение линз и незамедлительно сообшить о развитии данного состояния медицинскому работнику. После осмотра и установления диагноза, пациент в течение первых часов от начала заболевания должен быть госпитализирован в профильный стационар для получения соответствуюшего лечения. Асептические кератиты Возникают при длительном ношении ортокератологических линз (1 год и более) и проявляются в виде субэпителиальных единичных или множественных инфильтратов, и как правило, не сопровождаются роговичным прокрашиванием. При возникновении асептического кератита следует отменить ношение линз и назначить соответствуюшее лечение. 18 --- стр. 19 --- и. Условия эксплуатации ВНИМАНИЕ: Линзы поставляются нестерильными. Линзы поставляются в сухом виде. Перед использованием линзы следует очистить, дезинфицировать и увлажнить. Для многократного применения. Этикетка на контейнере линзы имеют информацию о значении параметров линзы (радиус кривизны задней поверхности в оптической зоне, общий диаметр, задняя вершинная рефракция, глубина возвратной зоны и угол наклона зоны выравнивания), серийном номере, дате «использовать до», названию и цвете материала линзы. Дата, по истечении которой линзы не должны использоваться, указывается на этикетке контейнера линзы после символа “использовать до”. По истечение этого срока линза не должна использоваться. Срок службы (срок ношения) линзы составляет не более 12 месяцев со дня начала пользования линзой потребителем. По истечении данного срока линзу необходимо заменить на новую. Срок, в течение которого линза может храниться и начать использоваться, составляет 60 месяцев с даты производства. По истечение этого срока линза не должна использоваться. Дата, по истечении которой линзы не должны использоваться, указывается на этикетке контейнера линзы после символа "использовать до". Сообщение о побочных реакциях: Все серьезные побочные явления или побочные эффекты, наблюдаемые пациентами при использовании линз, должны быть сообщены производителю. Рекламации: При обнаружении брака или несоответствия изделий претензии принимаются производителем. Производитель: Общество с ограниченной ответственностью «Смарт Оптике» (ООО «Смарт Оптике») Адрес компании: 115533, Москва, 1-й Нагатинский проезд, дом 11, корп. 1, пом. XIV Адрес места производства: 115533, Москва, 1-й Нагатинский проезд, дом 11, корп.З, пом. XV Тел:+7 (499) 944-49-11 Email: info@skvoptixlab.com 19 --- стр. 20 --- Для идентификации параметров линз на переднюю поверхность методом лазерной гравировки наносится цифро-буквенный код. Символы лазерной гравировки располагаются строкой параллельно краю линзы за пределами оптической зоны, но не ближе чем 0,5мм от края линзы. 1. Коды лазерной маркировки заднего радиуса кривизны оптической зоны (ВС) Параметр ВС лазерной маркировки всегда соотвествует параметру ВС линзы, например: ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ВС Код 87 87 88 88 89 89 90 90 91 91 2. Коды лазерной маркировки угла наклона зоны выравнивания (AZA) Параметр AZA лазерной маркировки всегда соответствует параметру AZA линзы, например: AZA Код 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 36 36 37 37 3. Коды лазерной маркировки глубины возвратной зоны (RCD) RCD Код 0.400 40 0.425 43 0.450 45 0.475 48 0.500 50 0.525 53 0.550 55 0.575 58 0.600 60 0.625 63 4. Коды лазерной маркировки диаметра линзы Диаметр Код 10.2 S 10.4 м 10.6 нет маркировки 10.8 L 11.0 X 11.2 G 20 --- стр. 21 --- ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Расчётная таблица для выбора первой линзы Кератометрия пациекта (плоский мммшмаик Субъективная часть сферической рефракции пациента, дптр мм дптр •0,25 -0,50 -0,75 •1,00 -1,25 -1,50 -1,75 -2,00 -2,25 -2,50 -2,76 -3,00 -3,25 -3,50 -3,75 -4,00 -4,25 -4,50 -4,75 -5,00 -5,25 -5,50 -5,75 •6,00 -6,25 -6,50 -7,00 8,65 39,00 86-500-31 89-500-31 89-500-31 90-500-31 90-500-31 91-500-31 91-500-31 92-500-31 92-500-31 93-500-31 93-500-31 94-500-31 94-500-31 95-50031 95-500-31 96-525-31 96-525-31 97-525-31 97-525-31 98-525-31 98-525-31 99-525-31 100-525-31 100-525-31 101-525-31 101-525-31 101-525-31 8,62 39,12 88-500-31 89-500-31 89-500-31 90-500-31 90-500-31 91-500-31 91-500-31 92-500-31 92-500-31 93-500-31 93-500-31 94-500-31 94-500-31 95-500-31 95-500-31 96-525-31 96-525-31 97-525-31 97-525-31 98-525-31 98-525-31 99-525-31 99-525-31 100-525-31 100-525-31 101-525-31 101-525-31 8,59 39,25 68-500-31 88-500-31 89-500-31 89-500-31 90-500-31 90-500-31 91-500-31 91-500-31 92-500-31 92-500-31 93-500-31 93-500-31 94-500-31 94-500-31 95-525-31 95-525-31 96-525-31 96-525-31 97-525-31 97-525-31 98-525-31 98-525-31 99-525-31 100-525-31 100-525-31 101-525-31 101-525-31 8,57 39,37 88-500-31 88-500-31 89-500-31 89-500-31 90-500-31 90-500-31 91-500-31 91-500-31 92-500-31 92-500-31 93-500-31 93-500-31 94-500-31 94-500-31 95-525-31 95-525-31 96-525-31 96-525-31 97-525-31 97-525-31 98-525-31 98-525-31 99-525-31 99-525-31 100-525-31 100-525-31 100-525-31 8,54 39,50 87-500-31 88-500-31 88-500-31 89-500-31 89-500-31 90-500-31 90-500-31 91-500-31 91-500-31 92-500-31 92-500-31 93-500-31 93-500-31 94-525-31 94-525-31 95-525-31 95-525-31 96-525-31 96-525-31 97-525-31 97-525-31 98-525-31 98-525-31 99-525-31 100-525-31 100-525-31 100-525-31 8,51 39,62 87-500-31 88-500-31 88-500-31 89-500-31 89-500-31 90-500-31 90-500-31 91-500-31 91-500-31 92-500-31 92-500-31 93-500-31 93-500-31 94-525-31 94-525-31 95-525-31 95-525-31 96-525-31 96-525-31 97-525-31 97-525-31 98-525-31 98-525-31 99-525-31 99-525-31 100-525-31 100-525-31 8,49 39,75 87-500-31 87-500-31 88-500-31 88-500-31 89-500-31 89-500-31 90-500-31 90-500-31 91-500-31 91-500-31 92-500-31 92-500-31 93-525-31 93-525-31 94-525-31 94-525-31 95-525-31 95-525-31 96-525-31 96-525-31 97-525-31 97-525-31 98-52&-31 98-525-31 99-525-31 100-525-31 100-525-31 8,45 39,87 87-500-31 87-500-31 88-500-31 88-500-31 89-500-31 89-500-31 90-500-31 90-500-31 91-500-31 91-500-31 92-500-31 92-500-31 93-525-31 93-525-31 94-525-31 94-525-31 95-525-31 95-525-31 96-525-31 96-525-31 97-525-31 97-525-31 98-525-31 98-525-31 99-525-31 99-550-31 99-550-31 8,43 40,00 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-500-32 88-500-32 89-500-32 89-500-32 90-500-32 90-500-32 91-500-32 91-500-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-525-32 95-525-32 96-525-32 96-525-32 97-525-32 97-525-32 98-525-32 98-525-32 99-550-32 99-550-32 8,41 40,12 88-500-32 87-500-32 87-500-32 88-500-32 88-500-32 89-500-32 89-500-32 90-500-32 90-500-32 91-500-32 91-500-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-525-32 95-525-32 96-525-32 96-525-32 97-525-32 97-525-32 98-525-32 98-550-32 99-550-32 99-550-32 8,38 40,25 86-500-32 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-500-32 88-500-32 89-500-32 89-500-32 90-500-32 90-500-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-525-32 95-525-32 96-525-32 96-525-32 97-525-32 97-525-32 98-550-32 96-550-32 98-550-32 8,36 40,37 86-500-32 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-500-32 88-500-32 89-500-32 89-500-32 90-500-32 90-500-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-525-32 95-525-32 96-525-32 96-525-32 97-525-32 97-550-32 98-550-32 96-550-32 98-550-32 8,33 40,50 85-500-32 86-500-32 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-500-32 88-500-32 89-500-32 89-500-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-525-32 95-525-32 96-525-32 96-525-32 97-550-32 97-550-32 98-550-32 98-550-32 8,30 40,62 85-500-32 86-500-32 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-500-32 88-500-32 89-500-32 89-500-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-525-32 95-525-32 96-525-32 96-550-32 97-550-32 97-550-32 98-550-32 98-550-32 8,28 40,75 85-500-32 85-500-32 86-500-32 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-500-32 88-500-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-525-32 95-525-32 96-550-32 96-550-32 97-550-32 97-550-32 97-550-32 8,25 40,87 85-500-32 85-500-32 86-500-32 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-500-32 88-500-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-525-32 95-550-32 96-560-32 96-550-32 97-550-32 97-550-32 97-550-32 8,23 41,00 84-500-32 85-500-32 85-500-32 86-500-32 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-525-32 88-525-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-525-32 95-550-32 95-550-32 96-550-32 96-550-32 97-550-32 97-550-32 8,20 41,12 84-500-32 85-500-32 85-500-32 86-500-32 86-500-32 87-500-32 87-500-32 88-525-32 88-525-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-525-32 94-550-32 95-550-32 95-550-32 96-550-32 96-550-32 97-550-32 97-550-32 8,18 41,25 84-500-32 84-500-32 85-500-32 85-500-32 86-500-32 86-500-32 87-525-32 87-525-32 88-525-32 88-525-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-525-32 94-550-32 94-550-32 95-550-32 95-550-32 96-550-32 96-550-32 96-550-32 8,15 41,37 84-500-32 84-500-32 85-500-32 85-500-32 86-500-32 86-500-32 87-525-32 87-525-32 88-525-32 88-525-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-525-32 93-550-32 94-550-32 94-550-32 95-550-32 95-550-32 96-550-32 96-550-32 96-550-32 8,13 41,50 83-500-32 84-500-32 84-500-32 85-500-32 85-500-32 86-525-32 86-525-32 87-525-32 87-525-32 88-525-32 88-525-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-525-32 93-550-32 93-550-32 94-550-32 94-550-32 95-550-32 95-550-32 96-550-32 96-550-32 8,10 41,62 83-500-32 84-500-32 84-500-32 85-500-32 85-500-32 86-525-32 86-525-32 87-525-32 87-525-32 88-525-32 86-525-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-525-32 92-550-32 93-550-32 93-550-32 94-550-32 94-550-32 95-550-32 95-550-32 96-550-32 96-550-32 8,08 41,75 83-500-32 83-500-32 84-500-32 84-500-32 85-525-32 85-525-32 86-525-32 86-525-32 87-525-32 87-525-32 88-525-32 88-525-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-525-32 92-550-32 92-550-32 93-550-32 93-550-32 94-550-32 94-550-32 95-550-32 95-550-32 95-550-32 8,06 41,87 83-500-32 83-500-32 84-500-32 84-500-32 65-525-32 85-525-32 86-525-32 86-525-32 87-525-32 87-525-32 88-525-32 88-525-32 69-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-525-32 91-550-32 92-550-32 92-550-32 93-550-32 93-550-32 94-550-32 94-550-32 95-550-32 95-550-32 95-550-32 8,03 42,00 82-500-32 83-500-32 83-500-32 84-525-32 84-525-32 85-525-32 85-525-32 86-525-32 86-525-32 87-525-32 87-525-32 88-525-32 88-525-32 89-525-32 89-525-32 90-525-32 90-525-32 91-550-32 91-550-32 92-550-32 92-550-32 93-550-32 93-550-32 94-550-32 94-550-32 95-550-32 95-550-32 8,01 42,12 82-500-33 83-500-33 83-500-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-525-33 87-525-33 87-525-33 88-525-33 88-525-33 89-525-33 89-525-33 90-525-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 94-550-33 94-550-33 95-550-33 95-550-33 7,98 42,25 82-500-33 82-500-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-525-33 87-525-33 87-525-33 88-525-33 88-525-33 89-525-33 89-525-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 94-550-33 94-550-33 94-550-33 7,96 42,37 82-500-33 82-500-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-525-33 87-525-33 87-525-33 88-525-33 88-525-33 89-525-33 89-525-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 94-550-33 94-550-33 94-550-33 7,94 42,50 81-500-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-525-33 87-525-33 87-525-33 88-525-33 88-525-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 94-550-33 94-550-33 7,91 42,62 81-500-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-525-33 87-525-33 87-525-33 88-525-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 94-550-33 94-550-33 7,89 42,75 81-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-525-33 87-525-33 87-525-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 93-550-33 7,87 42,87 80-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-525-33 87-525-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 93-550-33 7,84 43,00 80-525-33 81-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-525-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 7,82 43,12 80-525-33 80-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-525-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-550-33 93-550-33 93-550-33 7,80 43,25 80-525-33 80-525-33 81-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-525-33 86-550-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-575-33 92-575-33 7,78 43,37 79-525-33 80-525-33 80-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-525-33 85-550-33 86-550-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 69-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-550-33 92-550-33 92-575-33 92-575-33 7,75 43,50 79-525-33 80-525-33 80-525-33 81-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-525-33 85-550-33 85-550-33 86-550-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-575-33 92-575-33 92-575-33 7,73 43,62 79-525-33 79-525-33 80-525-33 80-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-525-33 84-550-33 85-550-33 85-550-33 86-550-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-550-33 91-550-33 91-575-33 92-575-33 92-575-33 7,71 43,75 79-525-33 79-525-33 80-525-33 80-525-33 81-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-525-33 84-550-33 84-550-33 85-550-33 85-550-33 86-550-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-575-33 91-575-33 91-575-33 91-575-33 7,69 43,87 78-525-33 79-525-33 79-525-33 80-525-33 80-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-525-33 83-550-33 84-550-33 84-550-33 85-550-33 85-550-33 86-550-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-550-33 90-550-33 90-575-33 91-575-33 91-575-33 91-57S33 7,67 44,00 78-525-33 79-525-33 79-525-33 80-525-33 80-525-33 81-525-33 81-525-33 82-525-33 82-525-33 83-550-33 83-550-33 84-550-33 84-550-33 85-550-33 85-550-33 86-550-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-575-33 90-575-33 90-575-33 91-575-33 91-575-33 7.64 44.12 78-525-33 78-525-33 79-525-33 79-525-33 80-525-33 80-525-33 81-525-33 82-525-33 82-550-33 83-550-33 83-550-33 84-550-33 84-550-33 85-550-33 85-550-33 86-550-33 86-550-33 87-550-33 87-550-33 88-550-33 88-550-33 89-550-33 89-575-33 90-575-33 90-575-33 91-575-33 91-575-33 г «3 Т- 70-575- eO-5?S-rV4 80-525-34 81-525-34 81-525-34 82-550-34 82-550-34 83-550-34 83-550-34 84-550-34 84-550-34 85-550-34 85-550-34 86-550-34 86-550-34 87-550-34 87-&50-34 86-550-34 88-57&-34 89-575-34 eS-575-34 00-575-34 eO-S7&-34 00-575-34